۱۱ تا ۱۴ روز میانگین مدت‌زمان انتظار بیمه‌شدگان برای رسیدگی به اموراتشان

مسئول کمیسیون‌های پزشکی تأمین اجتماعی خراسان رضوی  می‌گوید: اینکه بیماران از روند پیگیری و زمان بر بودن پرونده‌ها گلایه‌مند باشند می‌تواند دلایل مختلف داشته باشد. گاه نقص در پرونده و نبود مستندات کافی طبق ضوابط سازمان، روند بررسی را کند می‌کند یا حتی به سرانجام نمی‌رساند.

کد خبر: ۲۰۶۹۲۷

تاریخ : ۲۸ دی ۱۴۰۲ - ۱۱:۴۹

نوشته

انسیه شهرکی | شهرآرانیوز در راسته خیابانی که ترافیک سرسام آور حرف اول را‌ می‌زند درست در یکی از فرعی‌های آن در کوچه کوهسنگی ۱۴ قدیم، ساختمان پنج طبقه سفید رنگی است که نوشته روی آن «اداره کمیسیون‌های پزشکی مدیریت درمان سازمان تأمین اجتماعی استان خراسان رضوی» تکلیف را برای ارباب رجوع‌ها روشن می‌کند. ساختمانی که سال ۱۳۷۶ چارچوب اداره طب کار به خود می‌گیرد و بعد‌ها به نام کمیسیون پزشکی تغییر نام می‌دهد.

هر کدام از طبقات این اداره و خدماتی که ارائه می‌دهند با تابلویی زردرنگ معلوم شده است. شورا‌های پزشکی در طبقه اول مستقرند و طبقه بعدی، کمیسیون تجدیدنظر و پزشک معتمد کمیسیون، پرونده بیماران را برپایه مستندات تأیید یا رد می‌کنند. در طبقه سوم اداره کمیسیون پزشکی، شنوایی سنجی، اسپیرومتری، بهداشت حرفه‌ای و پزشک طب کار پاسخگوی مراجعان است. کمیسیون‌های بدوی و بخش‌های اداری نیز در دیگر طبقات است.

عقربه‌ها ساعت ۱۰ را نشان می‌دهد و خبری از شلوغی بیرون و درون طبقات نیست. تک و توک مراجعه کننده در ورودی و کنار راهرو طبقه همکف ایستاده اند تا نوبتشان برسد. آن طور که مأمور حفاظت فیزیکی ساختمان می‌گوید: رسیدگی به پرونده‌ها براساس زمان تعیین شده قبلی است. از ساعت ۱۲ ظهر کار کمیسیون‌ها و رسیدگی به پرونده‌ها شروع و به هر متقاضی برای بررسی پرونده اش، زمان دقیق اعلام می‌شود. افرادی که از شهرستان‌ها آمده اند تا زمان مشخص شده منتظر می‌مانند.

سرگردانی اذیت کننده

محمدعلی شریف، مردی میان سال، یکی از آن افرادی است که همراه برادر جوانش از شهرستان قوچان به مشهد آمده است. علت مراجعه اش را این طور توضیح می‌دهد: برای ازکارافتادگی کلی درخواست کمیسیون پزشکی دادم. هشت سال پیش عمل قلب و تعویض دریچه قلب انجام دادم و یک ماه پیش دکتر معالجم گفت باید دوباره دریچه قلبت را به علت نقص ایجاد شده تعویض کنی. کمیسیون پزشکی به من گفت که ۱۰ روز بعد بیایم. تا آن موقع معلوم نیست چه‌ می‌شود. این سرگردانی اذیت کننده است و معلوم نیست بعد این مدت جواب درست و حسابی بدهند یا نه.

یک بام و دو هوای از کار افتادگی

پژو زردرنگش را یک گوشه نزدیک ساختمان کمیسیون پزشکی پارک می‌کند. از تاکسی ران‌های مشهد است. گفتگو با شهرآرا را مشروط به محفوظ ماندن نامش می‌کند. با پذیرفتن این شرط حضورش را این طور توضیح می‌دهد: از ناحیه پای چپ مشکل دارم، اما دکتر معتمد در کمیسیون پزشکی تأیید نمی‌کند. سال ۱۳۹۴ با این وضعیت جسمانی ام، موافقت اولیه شد، اما جدی نگرفتم. حالا کمیسیون پزشکی می‌گوید پذیرفته نیست و‌ می‌گویند از کار افتاده نیستی. این یک بام و دو هوا را واقعا متوجه نمی‌شوم.

همکارش که تا آن موقع تمایلی به صحبت نشان نمی‌دهد انگار امیدی در دلش زنده شده باشد، بی آنکه سؤالی بپرسم درخواستش را این طور شرح می‌دهد: منِ راننده تاکسی نمی‌توانم این حداقل کار رانندگی تاکسی را انجام بدهم. اصلا یک نفر برای صحت سنجی حرف هایم مدتی مرا زیرنظر بگیرد، یا از همکاران و خود سازمان تاکسی رانی بپرسند که در چه شرایطی هستم. آن وقت درستی حرف هایم مشخص می‌شود. از تأمین اجتماعی می‌خواهم با بازنشستگی ام موافقت کند.

من که‌ نمی‌خواستم دچار بیماری خاص شوم

به دیوار حیاط تکیه داده و یک پوشه سند و مدرک در دست دارد. ناراحتی از سر و رویش می‌بارد. این بانوی چهل ساله حرف هایش را این طور شروع می‌کند: مبتلا به بیماری ام اس هستم. ۱۰ سال پیش برای اینکه استخدام یک اداره دولتی شوم ناگزیر بودم بیماری ام را مخفی کنم، اما حالا عود کرده و توان ادامه کار را مثل گذشته ندارم. بیمه تأمین اجتماعی هم زیربار نمی‌رود و مرا ازکارافتاده اعلام نمی‌کند. من که‌ نمی‌خواستم بیمار باشم. پس تکلیف حمایت از بیماران خاص امثال من چه‌ می‌شود؟

۶ ماه دوندگی بی حاصل

تماس‌های تلفنی دختر جوان قطع نمی‌شود. توصیه‎‌های لازم را به برادرش می‌کند که شش دانگ حواسش به مادر باشد و داروهایش را رأس ساعت به او بدهد. به سرعت از اداره کمیسیون پزشکی بیرون می‌رود تا دارو‌های مادرش را از داروخانه بگیرد. در همان فرصت کوتاه علت حضورش را توضیح می‌دهد: از کاشمر و بیمارستان شهید مدرس برای دیالیز مادرم به مشهد آمده ام. شش ماه پیش با تشخیص پزشک، دو انگشت پای مادرم را به دلیل بیماری قطع کردند. بیمه تکمیلی پدرم که کارمند دانشگاه است، برای این مسئله سقف تعیین کرده و فقط هزینه بیمارستان را قبول دار شده و هر چه مدرک و مستندات درمانی بردم برگشت خورده است.

او با ناراحتی ادامه می‌دهد: پدرم یک کارمند ساده است و درآمد آن چنانی ندارد. برای قطع عضو اجباری مادرم که در بیمارستان ولایت مشهد انجام شد، ۸۰ میلیون تومان هزینه کرد، اما در کمال ناباوری بیمه فقط ۵ میلیون تومان آن را پرداخت. شش ماه است که به همین محل آمد و شد دارم تا بتوانم هزینه‌های درمانش را پیگیری کنم.

متوسط زمان انتظار بیمه شدگان ۱۱ تا ۱۴ روز

آنچه را دیده و شنیده ایم با مسئول کمیسیون‌های پزشکی تأمین اجتماعی استان در میان می‌گذاریم.

فرهاد حاجی زاده، همان ابتدای گفتگو تکلیف حوزه اش را روشن می‌کند و‌ می‌گوید: بیمه شده‌ها برای از کار افتادگی، تعیین بیماری‌های احتمالی ناشی از کار، کاهش ساعت کاری، بنا به شرایط جسمانی بیمه شده و تأیید مرخصی و غرامت ایام بارداری به کمیسیون پزشکی مراجعه می‌کنند.

وی می‌گوید: اینکه بیماران از روند پیگیری و زمان بر بودن پرونده‌ها گلایه‌مند باشند می‌تواند دلایل مختلف داشته باشد و اگر مشخصات دقیق فرد را در اختیارمان قرار دهید موردی بررسی می‌کنیم. گاه نقص در پرونده و نبود مستندات کافی طبق ضوابط سازمان، روند بررسی را کند می‌کند یا حتی به سرانجام نمی‌رساند.

مسئول کمیسیون‌های پزشکی تأمین اجتماعی خراسان رضوی در مورد گلایه بانوی دارای بیماری خاص ام اس می‌گوید: آیین نامه ماده ۱۹‌ می‌گوید: اگر بیماری شخص در زمان بیمه پردازی به اندازه‌ای بوده که در شرایط از کارافتادگی نبوده و از سوی دیگر در مدت ۱۰ سال بیمه پردازی، بیماری اش پیشرفت کرده است شامل از کار افتادگی می‌شود و سازمان حمایت می‌کند.

حاجی زاده درباره انتظار برخی بیماران برای رسیدگی به پرونده شان در مدت کمتر نیز این طور می‌گوید: متوسط زمان انتظار بیمه شدگان از زمان ارجاع پرونده، از سوی شعب تأمین اجتماعی سطح استان به این اداره تا زمان تشکیل کمیسیون بین یازده تا چهارده روز است که در مقایسه با شاخص تعیین شده کشوری از وضعیت مطلوبی برخوردار است.

خدمات به صورت غیرحضوری

حاجی زاده در مورد افرادی که از شهرستان مراجعه می‌کنند نیز بیان می‌کند: همه مراحل مربوط به اخذ درخواست شرکت در کمیسیون پزشکی قانونی تأمین اجتماعی برای تعیین میزان از کار افتادگی و معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی به صورت غیرحضوری امکان پذیر شده است.

او می‌گوید: بیمه شدگان برای ثبت درخواست غیرحضوری کمیسیون پزشکی می‌توانند با مراجعه به نشانی es.tamin.ir ثبت نام کنند. در ادامه پس از دریافت رمز عبور به بخش امور بیمه شدگان مراجعه و در قسمت ثبت درخواست کمیسیون پزشکی، سوابق بیمه پردازی و مستندات درمانی خود را بارگذاری کنند.

شرایط رأی غیابی

حاجی زاده با بیان اینکه تمامی مراحل انجام کار از ثبت تقاضا، معرفی به کمیسیون پزشکی و نوبت دهی برای شرکت در جلسه کمیسیون پزشکی به صورت پیامک به بیمه شده اطلاع رسانی می‌شود، می‌گوید: واحد‌های اجرایی سازمان تأمین اجتماعی نیز موظف هستند حداکثر در مدت کمتر از دو هفته به درخواست بیمه شده و متقاضی از کارافتادگی رسیدگی و در صورت احراز شرایط قانونی برای معرفی بیمه شده به کمیسیون پزشکی اقدام کنند. در صورت نقایص احتمالی پرونده، به بیمه شدگان اطلاع رسانی لازم به صورت تلفنی انجام می‌شود.

مسئول کمیسیون‌های پزشکی تأمین اجتماعی خراسان رضوی می‌افزاید: اگر جمع بندی اعضای کمیسیون بر این نکته استوار است که بیمار نمی‌تواند مراجعه حضوری داشته باشد، پزشک معتمد سازمان به عنوان نماینده کمیسیون به بالین مریض می‌رود و شرایط او را بررسی می‌کند و رأی غیابی و غیرحضوری صادر می‌شود.

اعتراض به رأی بدوی

حاجی زاده با اشاره به اینکه در قانون، برای اعتراض به آرای کمیسیون بدوی تأمین اجتماعی، راهکار مشخصی در نظر گرفته شده است، می‌گوید: طبق قانون، رأی کمیسیون بدوی پس از صدور در روز برگزاری جلسه کمیسیون به بیمه شده ابلاغ می‌شود. بیمه شده در صورت قبول نداشتن رأی صادره می‌تواند در مدت یک ماه از تاریخ ابلاغ، اعتراض کتبی خود را به شعبه سازمان تأمین اجتماعی اعلام کند. در صورت اعتراض بیمه شده، شعبه تأمین اجتماعی او را به کمیسیون پزشکی تجدید نظر معرفی می‌کند.

مسئول کمیسیون‌های پزشکی تأمین اجتماعی خراسان رضوی یادآور می‌شود: بیمه شده‌ای که به رأی کمیسیون بدوی اعتراض دارد، باید پس از معرفی از طریق شعبه تأمین اجتماعی، به واحد نوبت دهی کمیسیون پزشکی تجدید نظر مراجعه کند. او با بیان اینکه در حال حاضر در سطح استان بیش از ۳ میلیون نفر بیمه شده اصلی و تبعی زیرپوشش سازمان تأمین اجتماعی هستند، می‌افزاید: افراد زیرمجموعه بیمه تأمین اجتماعی بالغ بر ۴۵ درصد بیمه شدگان استان را تشکیل می‌دهند.

حاجی زاده می‌گوید: از ابتدای فروردین امسال،  هزارو ۶۲۳ نفر به کمیسیون‌های بدوی از کا رافتادگی مراجعه کرده اند که بیشترین موارد به ترتیب مربوط به تخصص‌های ارتوپدی، انکولوژی، قلب و عروق و جراحی مغز و اعصاب بوده است.

{$sepehr_key_34845}

نحوه دریافت غرامت ایام بارداری

مسئول کمیسیون‌های پزشکی تأمین اجتماعی خراسان رضوی در زمینه پاسخگویی به مادران باردار این طور توضیح می‌دهد: مادر برای تأیید غرامت ایام بارداری در این اداره ابتدا استعلاجی اش را از پزشک معتمد حداکثر در مدت یک هفته دریافت و سپس به شعبه بیمه مراجعه می‌کند.

حاجی زاده تأکید می‌کند: برای بحث پرداخت غرامت مستنداتی از جانب کارفرما باید به اداره بیمه فرستاده شود. گاهی فاصله زمانی ایجاد می‌شود و بیمه نیز نمی‌تواند پاسخگو باشد.

عمل‌های زیبایی زیر پوشش بیمه نیست

مسئول کمیسیون‌های پزشکی تأمین اجتماعی استان درمورد جراحی‌های زیبایی توضیحاتی را ارائه می‌دهد: در بعضی جراحی‌ها، بیمار باید قبل از مراجعه به مراکز درمانی، تأییدیه سازمان تأمین اجتماعی را دریافت کند. عمل‌های زیبایی رینوپلاستی یا ابدومینوپلاستی و مواردی از این دست را زمانی می‌توانیم به آن درمانی بگوییم که مواردی را دربربگیرد. به عبارتی مصداق بارز بیماری باشد، اما در بیشتر موارد بدون این گزینه هاست؛ بنابراین این عمل ها، زیبایی حساب می‌شود و سازمان تأمین اجتماعی و بیمه‌های تکمیلی هزینه‌ای برای آن پرداخت نمی‌کنند.