سرگردانی بازنشستگان کشوری در دفاتر پیشخوان و بیمه | بیمه «تکمیلی» اما ناقص

هزینه‌های سرسام آور درمان، ناکافی بودن پوشش‌های بیمه‌ای و ناگزیری پرداخت هزینه‌های گزاف در مراکز درمانی، به دغدغه اصلی بازنشستگان کشوری تبدیل شده است.

کد خبر: ۴۲۶۸۲۷

تاریخ : ۱۰ تير ۱۴۰۵ - ۱۱:۵۴

نوشته

به گزارش شهرآرانیوز؛ زمانی بود که بازنشستگان کشوری در ادارات و دستگاه‌های دولتی، وزن و اعتبار کلامشان را احساس می‌کردند؛ روز‌هایی که حرفشان خریدار داشت. می‌گویند اگر در دوران خدمت زمزمه‌های خود را از نارضایتی درباره حقوق و رفاه به گوش مسئولان می‌رساندند، مسئولان حداقل در کلام تکاپویی برای رفع مشکلات داشتند، اما روایت امروز بازنشستگان متفاوت است؛ آن‌ها می‌گویند رسیدگی به امورشان، به ویژه در حوزه سلامت و درمان، به شدت دچار فرسایش شده است.

هزینه‌های سرسام آور درمان، ناکافی بودن پوشش‌های بیمه‌ای و ناگزیری پرداخت هزینه‌های گزاف در مراکز درمانی، به دغدغه اصلی این کهنه سالان مبدل شده است. «صدای مردم» شهرآرا در این شماره، با حضور در دفاتر پیشخوان و مراکز بیمه، به دنبال روایتی عینی از دغدغه‌ها و مطالبات بازنشستگان کشوری است.

جای خالی تکریم

مقصد نخست دفتر پیشخوان بیمه در بولوار وکیل آباد است. جمعیت ایستاده و منتظر این دفتر، نشان دهنده شلوغی بیش از حد این مراکز برای انجام امور مربوط به بیمه تکمیلی است. مراجعان از نبود سیستم نوبت دهی و کندی روند رسیدگی به امور خود گله‌مند هستند.

یکی از بازنشستگان کشوری که به دلیل نیاز فوری به آنژیوگرافی در خرداد به یکی از مراکز درمانی زیرمجموعه بیمه تکمیلی مراجعه کرده است می‌گوید:. زمان پذیرش، کارکنان به من گفتند که نام شما در فهرست نیست و باید آزاد پرداخت کنید.

او در ادامه بیان می‌کند: هرقدر از کارکنان بیمارستان خواستم که استعلام بگیرند، فایده نداشت. در نهایت بیمارستان از پذیرش پوشش بیمه‌ای من خودداری کرد و از من خواست هزینه‌ها را به صورت آزاد پرداخت کنم. درحالی که هزینه کل حدود ۷۰میلیون تومان می‌شد، من با سختی توانستم ۲۰میلیون تومان پیش پرداخت فراهم کنم.

این بازنشسته کشوری در ادامه می‌افزاید: قبل از آنژیوگرافی به صورت مستمر با پشتیبان بیمه تکمیلی تماس گرفتیم، اما پاسخ‌های دریافتی از سوی کارکنان مبنی بر اختلال در سامانه‌های مرکزی تهران بود. پاسخ‌هایی که هیچ گرهی از مشکل مالی ما باز نکرد.

چرا فرایند اینترنتی حذف شد؟

یکی دیگر از بازنشستگان فرهنگی نیز از دشواری‌های سیستم جدید بیمه انتقاد می ‎کند، او با مقایسه سیستم فعلی با سیستم‌های قبلی، می‌گوید: در گذشته فرایند ثبت مدارک به صورت اینترنتی و آسان انجام می‌شد، اما اکنون بازنشستگان مجبورند به صورت حضوری برای انجام امور خود تلاش کنند. این اختلال اینترنت و کندی در ثبت نام و پرداخت ها، نشان دهنده ضعف در نظارت و مدیریت سیستم جدید است.

او ادامه می‌دهد: با این وضعیتی که توضیح دادم خودتان حساب کنید. آخر ماه که معمولا حساب‌ها خالی است چطور می‌توانستم ۷۰ میلیون تومان پول ناقابل را فراهم کنم تا سریع‌تر آنژیوگرافی شوم. از او می‌پرسم: مگر بیمه تکمیلی بخش عمده هزینه هایتان را تقبل نمی‌کند؟ سری به نشانه ناراحتی تکان می‌دهد و می‌گوید: در مراکز طرف قرارداد بخشی از هزینه‌ها با بیمه تکمیلی است و بخشی را هم بنا به خدماتی که بیمار می‌گیرد.

چالش بارگذاری مستندات پزشکی

بانوی بازنشسته فرهنگی که او هم عکس و آزمایش و قبوض پرداختی و مستنداتش را مقابل پیشخوان گذاشته نیز دغدغه‌هایی مشابه دارد. او توضیح می‌دهد: پیش از این خیلی راحت خودمان یا بچه هایمان به صورت اینترنتی مدارک درمانمان را بارگذاری می‌کردیم و پول هم بعد از کسر فرانشیز به حساب بر می‌گشت، اما حالا باید حضوری بیاییم و این همه معطلی و اختلال اینترنت در مرکز را شاهد باشیم. یک بازنشسته حوصله این رفت‎ وآمد‌ها را ندارد. بیمه جدید هم به نظر می‌رسد چالاک نیست و در ثبت بیمه ها، تعلل دارد. چرا نظارت و رسیدگی وجود ندارد؟

این بازنشسته از پاسخ متصدی ثبت بیمه نیز آزرده خاطر شده است: متصدی باجه به من گفت «فعلا هزینه‌های دارو را طبق دستورالعمل ثبت نمی‌کنیم» واقعا این چه وضع پرداخت و تکریم بازنشسته است؟

دردسر‌های طرح‌ها

شلوغی دفتر پیشخوان بولوار احمدآباد هم دست کمی از مرکز پیشین ندارد. دو سوم ارباب رجوع‌ها هم افراد سن و سال داری هستند که منتظر ثبت مدارک بیمه شان هستند. یکی از آن‌ها با صدای بلند گلایه اش را مطرح می‌کند: یکی از مدارک و مستندات بیمارستانی‌ام لابه لای پیگیری‌ها برای ثبت اسناد درمانی، گم شده است. الان تکلیف چیست؟ چرا باید مستندات گم شود؟

مدیر دفتر او را به آرامش دعوت می‌کند و توضیحات خودش را می‌دهد.

در همین حین مادر سال خورده‌ای که با پسرش به این دفتر پیشخوان آمده از دو طرحی بودن بیمه تکمیلی و تعهدات اندکش، گلایه دارد. می‌گوید: طرح یک بیمه تکمیلی ماهانه ۸۰۰ هزار تومان است. طرح ۲ را اگر انتخاب کنیم، یک میلیون و ۴۰ هزار تومان هر ماه از حقوقمان کسر می‌شود.

او قسمت بد این طرح‌های بیمه تکمیلی را فرانشیز‌های بالا مطرح می‌کند و می‌گوید: فرانشیز برای موارد پیشرفته درمان مثل اعمال جراحی ۲۰ درصد است. در مقابل هزینه‌های ناچیزی برای ویزیت، دارو و دندان پزشکی برای طرح ۲ پرداخت می‌شود. در طرح یک بیمه تکمیلی نیز هیچ چیزی را درنظر نگرفته‌اند. او در ادامه به روند طولانی بازپرداخت‌ها اشاره دارد و می‌گوید: من جراحی داشتم. همه مدارکم را تحویل دادم و تأیید هم شد، اما تا حالا یک ریال از هزینه‌هایی که برای دوا و درمانم کرده‌ام به من برنگشته است!

مشکلی به نام فرانشیز زیاد

او معتقد است؛ این طرح‌ها فقط رفع تکلیف است و واقعا به درد بازنشسته‌ای که پا به سن گذاشته و دردهایش کم کم شروع می‌شود نمی‌خورد. در نظر گرفتن رقم فرانشیز ۲۰ درصدی برای یک جراحی سخت که هزینه بسیار زیادی دارد، واقعا رقم چشمگیری می‌شود.

او در ادامه به سقف ویزیت‌ها نیز اشاره دارد و می‌گوید: سقف ۵ میلیون تومان برای ویزیت در یک سال یعنی چهار تا پنج نوبت مراجعه به پزشک متخصص و تمام. دارو و دندان پزشکی هم سقف پرداختش به بیمه شده، فوق العاده ناچیز است. مگر با ۶ میلیون تومان دندان پوسیده درست می‌کنند؟ اگر جایی می‌شناسید به ما هم معرفی کنید؟

کریمی، بازنشسته دیگر هم نظرش را این طور بیان می‌کند: جوان که بودیم و کار می‌کردیم و جز سرماخوردگی و بیماری‎های فصلی یا عادی، مریضی خاص دیگری نداشتیم و همین طور فضایی از ما بیمه کسر می‌شد، حالا که شصت سال را رد کرده‌ایم انواع بیماری به سراغمان آمده و به دوا و درمان ویژه نیاز داریم. اگر صندوق بازنشستگان کشوری به فکر ما نباشد چه کسی می‌خواهد به داد ما برسد؟

گوشه‌ای از دفتر بیمه در محدوده خیابان خیام مظلومانه نشسته است. می‌گوید مبتلا به سرطان است. درددل این بیمار هم شنیدنی است: واقعا با وجود امتیازات بیمه دی، مشکلات پرداخت هزینه برای بیماران خاص بسیار است.

او در ادامه بیان می‌کند: بیمه تکمیلی قبلی بازنشستگان کشوری بیمه دانا بود و برای دارو هیچ مبلغی پرداخت نمی‌کردیم، اما در پوشش بیمه تکمیلی دی، اکنون برای خرید دارو هر دو هفته باید مبلغ قابل توجهی بدهیم. من بازنشسته توان پرداخت ماهیانه ۲۰ میلیون تومان فرانشیز را ندارم.

گلبهار «دی» ندارد

بازنشسته‌ای دیگر که در شعبه‌ای منتظر انجام امور خود است به دغدغه‌ای متفاوت از سایر بازنشستگان اشاره دارد. او گلایه اش را این طور مطرح می‌کند: بیمه دی برای ساکنان گلبهار هیچ گونه شعبه‌ای درنظر نگرفته است و من و سایر بازنشسته‌ها باید برای کار‌های بیمه‌ای خود به مشهد بیاییم که خودش رنج مضاعفی است.

او در ادامه به اهمیت بیمه تکمیلی و عدم پرداخت بیمه برای دریافت خدمات درمانی اشاره می‌کند: با آنکه به مراکز طرف قرارداد می‌رویم با هزارویک منت کار درمانمان را انجام می‌دهند یا مدام می‌گویند سیستم قطع است و آزاد حساب کنید.

پاسخ دهی بیمه دی با شماره ۱۶۷۱

مشکلات بازنشستگان کشوری محدود به مشهد نیست و این مطالبات در دیگر استان‌ها نیز از سوی بازنشستگان مطرح شده است. همین مسئله سبب واکنش مدیرعامل بیمه دی به عنوان بیمه متولی بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری شده است.

هادی عبداللهی، مدیرعامل بیمه دی با اشاره به اینکه این بیمه گسترده‌ترین شبکه خدمات درمانی را در اختیار دارد، می‌گوید: برای کسب رضایتمندی مشتریان، تیمی از کارشناس تحصیل کرده به صورت شبانه روزی با خط ۱۶۷۱ آماده پاسخ گویی هستند. علاوه بر این، سیستم نظرسنجی اتوماتیک ما پس از دریافت هر خدمت، کیفیت رفتار همکاران و سرعت پرداخت‌ها را پایش می‌کند تا تجربه خوشایندی برای بیمه شدگان رقم بخورد. بازنشسته‌ها هم از این قاعده مستثنا نیستند و با دقت و سرعت به مطالباتشان پاسخ داده می‌شود.

عبداللهی از کانون‌های بازنشستگی این درخواست را دارد: از انعقاد قرارداد صندوق بازنشستگان کشوری با این بیمه زمان زیادی نمی‌گذرد، به این سبب در جابه جایی فهرست‌ها و آشنایی با پلتفرم‌های جدید، به همراهی کانون‌های بازنشستگی نیاز داریم.

{$sepehr_key_226463}

افزایش تعهدات بیمه تکمیلی درمان

علاءالدین ازوجی، مدیرعامل صندوق بازنشستگی کشوری نیز می‌گوید: صندوق بازنشستگی کشوری با هدف صیانت از سلامت بازنشستگان و افراد تحت تکفل، کاهش پیامد‌های مالی ناشی از هزینه‌های درمانی مازاد بر پوشش بیمه پایه و جلوگیری از تحمیل مخارج سنگین درمان، اقدام به اجرای طرح بیمه تکمیلی درمان کرده است.

مدیرعامل صندوق بازنشستگی کشوری می‌افزاید: با وجود محدودیت‌های موجود، صندوق بازنشستگی کشوری همواره تلاش کرده است با افزایش تعهدات بیمه تکمیلی درمان، فرایند ارائه خدمات را بهبود بخشیده و کیفیت پوشش درمانی را ارتقا دهد.

ازوجی همچنین در ادامه می‌افزاید: انتخاب بیمه دی پس از یک مناقصه عمومی دومرحله‌ای و بررسی ۵۶طرح پیشنهادی از سوی کانون‌های بازنشستگی صورت گرفت. از سوی دیگر این صندوق، طرح‌های درمانی را براساس نیازسنجی کانون‌های بازنشستگی تنظیم کرده تا بیشترین پوشش را در جراحی‌ها و بیماری‌های خاص داشته باشد. ضمن اینکه قرارداد یاد شده که به ارزش بالغ بر ۴۸هزار میلیارد تومان است در سال گذشته کمتر از ۲۱ هزار میلیارد تومان بوده که این افزایش رقم به دلیل تنوع خدمات بیمه‌ای و درمانی برای بازنشستگان و افزایش قیمت خدمات درمانی و دارویی است.