پاسخ دانشگاه علوم پزشکی مشهد درباره مرگ ۲ بانو هنگام جراحی ساده

ساعت ۱۰ جراحی بعدی بر روی یک خانم جوان آغاز می‌شود، اما او نیز پس از دریافت مواد بیهوشی به سرنوشت بیمار قبلی دچار می‌شود و تلاش‌ها برای بازگرداندن او بی‌فایده می‌شود و دومین مرگ در یک روز در یک اتاق عمل رخ می‌دهد.

کد خبر: ۵۵۴۸۹

تاریخ : ۲۲ دی ۱۳۹۹ - ۱۴:۲۱

نوشته

محمد جواد ابوعطا | شهرارانیوز؛ صبح چهارشنبه هفته گذشته، ساعت ۸ یک بیمار با تعیین وقت قبلی برای جراحی بینی – بر اثر شکستگی – پا به یکی از اتاق‌های عمل بیمارستانی در مشهد می‌گذارد. همه چیز مهیای انجام یک عمل ساده پزشکی بود که تخمین زده می‌شد زیر ۱۰ دقیقه تمام شود. پزشک بیهوشی کار خودش را انجام می‌دهد که ناگهان بحران شروع می‌شود.

بعد از بدحال شدن بیمار که سابقه حساسیت به دارو‌های بیهوشی در پرونده‌اش درج شده بود، عملیات احیا انجام می‌شود، اما نتیجه بخش نبوده و بیمار در ساعت ۹:۳۰ جان خود را از دست می‌دهد. تمام احتمالات درباره حساسیت دارویی بررسی شد، اما در اقدامی غیرحرفه‌ای پرسنل اتاق عمل و پزشک مهیای انجام عمل جراحی مشابه بعدی می‌شوند، این در حالی است که طبق شیوه‌نامه‌ها نباید در آن اتاق عمل جراحی بعدی انجام می‌شد. پزشک بیهوشی که شاهد جان باختن بیمار اول بود، برای عمل دوم انصراف می‌دهد و می‌گوید دل و دماغ جراحی دوم را ندارد.

ساعت ۱۰ جراحی بعدی بر روی یک خانم جوان آغاز می‌شود، اما او نیز پس از دریافت مواد بیهوشی به سرنوشت بیمار قبلی دچار می‌شود و تلاش‌ها برای بازگرداندن او بی‌فایده می‌شود و دومین مرگ در یک روز در یک اتاق عمل رخ می‌دهد، موضوعی که بلافاصله موجب تشکیل کمیته مرگ‌ومیر در دانشگاه علوم پزشکی می‌شود. راوی این تراژدی دکتر علی اصغر انجیدنی، مدیر نظارت و اعتباربخشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد بود که دیروز در اقدامی حرفه‌ای به جمع خبرنگاران آمد و تمام جزئیات و حواشی این پرونده را پیش از بروز شایعات در فضای مجازی و سوءاستفاده‌های احتمالی تشریح کرد.

به گفته انجیدنی، در علم پزشکی اصطلاحی وجود دارد با عنوان وقایع ناخواسته که شامل ۲۸ مورد همچون سقوط بیمار از روی تخت، آسیب دیدن بیمار حین عمل جراحی، مفقودی بیمار و... که با بروز هر کدام از این وقایع، بخشنامه‌ای ویژه در دستور کار قرار می‌گیرد و اقدامات لازم انجام می‌شود. صبح چهارشنبه گذشته این واقعه با مرگ هم‌زمان ۲ بیمار هنگام عمل جراحی رخ می‌دهد.

مدیر نظارت و اعتباربخشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد با اشاره به اینکه در صورت هرگونه وقوع حادثه ناخواسته‌ای، تصمیمات اولیه گرفته می‌شود و به صورت تحلیل ریشه‌ای خطا‌های احتمالی بررسی و گزارش آن به مقامات دانشگاه اعلام می‌شود، بیان کرد: ساعت ۱۱ صبح همان روز با اعلام حادثه به همراه رئیس بیمارستان در اتاق عمل حاضر شدیم که مشخص شد یکی از بیماران زنی سی‌وهشت‌ساله دارای یک فرزند و دیگری زیر ۲۹ سال بوده است.

تعلیق کادر درمان

وی ادامه داد: تا زمانی که ما در بیمارستان حاضر شدیم، کادر درمان احتمال می‌دادند که حساسیت دارویی منجر به وقوع این حادثه تلخ شده است که بلافاصله جلسه‌ای برگزار و اتاق عمل پلمب شد، سپس گزارش این حادثه با توجه به اظهارات پزشک بیهوشی، پزشک جراح، پرسنل اتاق عمل و دیگر عوامل دخیل در این عمل جراحی ثبت و مکتوب شد که در اولین تصمیم، تمام افراد حاضر هنگام عمل از کار تعلیق شدند تا پس از بررسی‌ها و نتیجه پرونده، با افراد مقصر در این حادثه برخورد شود.

انجیدنی با اشاره به اینکه ۳ احتمال در این پرونده وجود دارد تصریح کرد: یکی از احتمالات درباره استفاده از گاز بیهوشی و دیگر تجهیزات بوده که نماینده تجهیزات دانشگاه و نماینده شرکت تأمین تجهیزات را خواستیم و آن‌ها یک ساعت بعد از حادثه در بیمارستان حاضر شدند و پس از تفهیم اتهام، شکایت از شرکت انجام شده است.

احتمال خطای کادر درمان

یکی دیگر از احتمال‌هایی که در دستور کار تیم کارشناسی دانشگاه علوم پزشکی مشهد قرار گرفت، احتمال خطای کادر درمان بوده و احتمال بعدی نیز حساسیت دارویی بیماران بوده است، موضوعی که این مسئول درباره آن اعلام کرد: براساس بررسی‌های دقیق صورت گرفته احتمال وقوع ۲ خطا وجود دارد که بررسی‌های تخصصی آغاز شده آن را مشخص خواهد کرد.
وی درباره اقدامات اولیه تشخیصی بیان کرد: یکی از احتمالات این بود که شاید به جای اکسیژن به صورت سهوی گاز دیگری استفاده شده باشد که بررسی‌ها نشان داد خلوص اکسیژن ۹۷ درصد بوده و اشکال از این قسمت نبوده است.

انجیدنی ادامه داد: دانشگاه طبق شیوه‌نامه‌ها همه تلاشش را کرده و اقدامات اولیه را به منظور مشخص شدن علت ماجرا انجام داده است، اما در نهایت مرجع رسیدگی‌های قصورات، مراجع انتظامی در سازمان نظام پزشکی و دادستان انتظامی نظام پزشکی است که برخورد‌های لازم را انجام می‌دهند.
به گفته این مسئول، اقدامات فوری اصلاحی برای پیشگیری از تکرار حادثه انجام شد و شیوه نامه‌های فوری را به تمام بیمارستان‌ها دادیم که اگر مجدد اتفاق مشابهی افتاد همه عمل‌ها لغو شود و اقدام تکراری صورت نگیرد.

مدیر نظارت و اعتباربخشی دانشگاه علوم پزشکی مشهد در پاسخ به اینکه گفته می‌شود عمل این افراد زیبایی بوده است خاطرنشان کرد: به هیچ عنوان این بیماران برای عمل زیبایی به بیمارستان نیامده بودند، اتفاقا یکی از آن‌ها دچار عارضه شکستگی بینی شده بود که پزشکان تشخیص داده‌اند می‌شود با بی‌حسی موضعی بینی او را جا بیندازند و نیاز به بیهوشی ندارد، اما بیمار به علت ترس از عمل خودش درخواست بیهوشی را داده است.

برگزاری جشن خطا

وی درباره خطای کادر درمان در بیمارستان‌های دانشگاه علوم پزشکی بیان کرد: امروز دانشگاه علوم پزشکی مشهد در رأس دانشگاه‌های کشور به لحاظ تعداد گزارش خطای کارکنانش قرار دارد، ما فرهنگ گزارش خطا دادن را در دانشگاه ترویج دادیم و به افراد گفتیم به جای لاپوشانی و مخفی کردن خطاهایشان، آن را گزارش بدهند.
انجیدنی با اشاره به تشویق افرادی که خودشان خطایشان را اعلام می‌کند گفت: به منظور تشویق دیگران حتی جشنی با عنوان جشن خطا در دانشگاه برگزار می‌کنیم و از گزارش دهنده تقدیر می‌کنیم با این اقدام فرد نه تنها دیگر قصورش را مخفی نمی‌کند، بلکه تلاش می‌کند تا دیگر آن را انجام ندهد.

سقوط از تخت صدرنشین خطا‌ها

وی با اشاره به نتیجه جشن خطا تصریح کرد: با جا افتادن این فرهنگ مشخص شد که سقوط بیمار از تخت بیشترین خطایی است که در بیمارستان‌های مشهد رخ می‌دهد و پیگیری‌ها، مشکل را نشان داد که اقدامات لازم با اضافه شدن بهیاران و... این خطا را کمتر کرد.

انجیدنی با بیان اینکه قصور پزشکی همیشه می‌تواند رخ بدهد و مهم پیشگیری و برخورد با افراد دخیل در این پرونده‌هاست، بیان کرد: بعد از اینکه همان روز حادثه افراد حاضر در این عمل‌های جراحی تعلیق شدند، روز پنجشنبه نیز جلسه‌ای چهارساعته برای واکاوی ماجرا برگزار شد که اولین نتیجه‌اش شکایت دانشگاه علوم پزشکی مشهد از مقصران احتمالی بود.

وی ادامه داد: یک ماه پیش هم فردی هنگام عمل جراحی زیبایی در یک کلینیک جان خود را از دست داد که بلافاصله این مرکز به مدت یک هفته پلمب شد و فرد جراح ممنوع ازکار شد. همان حادثه موجب شد تا استاندارد‌های ایمنی را در دیگر مراکز درمانی و به خصوص بیمارستان‌ها بیشتر کنیم.