ناترازی جدی اعتبارات بیمه سلامت در خراسان رضوی | تنها ۲ همت از اعتبارات بیمه سلامت استان پرداخت شده است

به گزارش شهرآرانیوز، محمد وجدانی، امروز (۷ دی ماه ۱۴۰۴) در نشست خبری در جمع خبرنگاران در تشریح آخرین وضعیت این سازمان در استان، اظهار کرد: در حال حاضر چهار میلیون نفر تحت پوشش بیمه سلامت در خراسان رضوی قرار دارند که این رقم، استان را از نظر تعداد بیمه‌شدگان به رتبه نخست کلان‌شهر‌های کشور و حتی بالاتر از تهران رسانده است.

خراسان رضوی درصدر از نظر تعداد بیمه‌شدگان بیمه سلامت

وی با اشاره به گستردگی شبکه ارائه خدمات افزود: بیمه سلامت خراسان رضوی با حدود ۶ هزار و ۳۴۰ مؤسسه درمانی طرف قرارداد، شامل مراکز دانشگاهی و غیردانشگاهی، از نظر تعداد مؤسسات طرف قرارداد نیز در جایگاه دوم کلان‌شهر‌های کشور قرار دارد و عملاً بخش عمده‌ای از پوشش درمانی مردم استان را بر عهده دارد.

وضعیت پرداخت‌ها تا دو سال قبل بدون مشکل بود

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی با بیان اینکه تا حدود یکی دو سال گذشته این سازمان در حوزه مالی با مشکل جدی مواجه نبود، تصریح کرد: پرداخت مطالبات مراکز درمانی حداکثر با تأخیر دو تا سه ماهه انجام می‌شد و حتی در مقاطعی از سازمان تأمین اجتماعی نیز جلوتر بودیم، اما تغییر سیاست‌های کلان بیمه‌ای کشور شرایط را متفاوت کرد.

افزایش پوشش رایگان بیمه‌ای و فشار بر منابع مالی

وجدانی ادامه داد: دولت در راستای گسترش عدالت درمانی، پوشش بیمه‌ای را در دهک‌های مختلف افزایش داد؛ به‌گونه‌ای که پنج دهک نخست به‌طور کامل و رایگان تحت پوشش بیمه سلامت قرار گرفتند. دهک‌های ششم تا نهم نیز تنها درصد اندکی از حق سرانه بیمه را پرداخت می‌کنند و فقط دهک دهم که شامل اقشار پردرآمدتر است، صددرصد حق بیمه مصوب را می‌پردازد.

وی خاطرنشان کرد: روستاییان نیز به‌طور کامل از پرداخت حق بیمه معاف هستند و در استان حدود یک میلیون و ۸۰۰ هزار نفر جمعیت روستایی به‌صورت رایگان بیمه شده‌اند. در مجموع، حدود ۷۵ درصد از چهار میلیون بیمه‌شده بیمه سلامت در خراسان رضوی هیچ‌گونه پرداختی ندارند.

ناترازی درآمد و هزینه؛ نتیجه تعهدات بدون تأمین منابع

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی با اشاره به ساختار درآمدی این سازمان گفت: بیمه سلامت یک مجموعه دولتی است و تنها منبع درآمد آن، حق سرانه بیمه‌ای است که از بیمه‌شدگان دریافت می‌شود. اگر سرانه مصوب به‌طور کامل پرداخت می‌شد، تعادل نسبی میان درآمد و هزینه برقرار بود، اما با رایگان شدن بخش عمده‌ای از پوشش بیمه‌ای، این توازن از بین رفت.

وی افزود: هزینه‌های درمانی استان به‌طور میانگین ماهانه حدود هزار میلیارد تومان است که تقریباً نیمی از آن مربوط به مراکز دانشگاهی و نیمی دیگر مربوط به مراکز غیردولتی است.

وابستگی کامل به تخصیص‌های ملی

وجدانی با تأکید بر اینکه استان نقشی در فرآیند تخصیص اعتبارات ندارد، تصریح کرد: تأمین منابع مالی بیمه سلامت وابسته به تخصیص‌های ملی از سوی سازمان برنامه و بودجه و خزانه‌داری کل کشور است. در شرایط فعلی اقتصادی کشور، بیمه سلامت در اولویت نخست تخصیص‌ها قرار ندارد.

وی اضافه کرد: سهم خراسان رضوی از اعتبارات ملی حدود ۱۰ تا ۱۲ درصد است، اما با وجود پیگیری‌های مکرر و ارسال بیش از ۲۰ مکاتبه رسمی از ابتدای مهرماه، همچنان با کمبود شدید منابع مواجه هستیم.

تخصیص ناکافی اعتبارات؛ ۱۰ همت کسری تا پایان سال

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی گفت: برای عبور مناسب از سال مالی ۱۴۰۴، استان به حدود ۱۲ همت اعتبار نیاز دارد، در حالی که تاکنون تنها ۸ همت تخصیص داده شده که آن هم معادل تخصیص سال گذشته است و از همین میزان نیز فقط حدود ۲ همت به‌صورت واقعی پرداخت شده است.

وی ادامه داد: در نتیجه، استان با حدود ۱۰ همت ناترازی مالی تا پایان سال مواجه است که این موضوع مستقیماً بر مطالبات مراکز درمانی دانشگاهی و غیردولتی تأثیر گذاشته است.

سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی کمتر از استاندارد‌های قانونی

وجدانی با اشاره به سیاست‌های کلان سلامت کشور گفت: طبق اسناد بالادستی و سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری، سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی باید حداقل به میانگین منطقه، یعنی حدود ۷ درصد برسد، در حالی که این سهم در حال حاضر تنها ۳.۸ درصد است.

وی افزود: رسیدن به این عدد نیازمند تأمین حدود ۴۳۰ همت اعتبار در سطح کشور است و بی‌توجهی به این موضوع، یکی از دلایل اصلی ناترازی‌ها در حوزه سلامت محسوب می‌شود.

هزینه‌های القایی؛ چالش پنهان نظام سلامت

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی با اشاره به نتایج مطالعات کشوری اظهار کرد: به‌طور میانگین حدود ۳۰ تا ۳۵ درصد هزینه‌های درمانی، هزینه‌های القایی است؛ یعنی هزینه‌هایی که ضرورت پزشکی ندارند. این رقم در استان معادل حدود ۳۵۰ میلیارد تومان از مجموع هزینه‌های درمانی است.

تمرکز بر پیشگیری سطح چهار برای کاهش هزینه‌ها

وجدانی با تأکید بر رویکرد جدید بیمه سلامت گفت: یکی از محور‌های اصلی ما، توسعه پیشگیری سطح چهار است؛ یعنی جلوگیری از اقدامات تشخیصی و درمانی غیرضرور که هم به بیمار آسیب می‌زند و هم هزینه‌های سنگینی به نظام سلامت تحمیل می‌کند؛ مانند انجام تصویربرداری‌های تکراری یا غیرضروری به‌دلیل نبود پرونده الکترونیک سلامت.

سرمایه‌گذاری در هزار روز طلایی زندگی

وی همچنین از اجرای پروژه‌های بزرگ پیشگیرانه خبر داد و افزود: تمرکز بر هزار روز طلایی زندگی، از دوران بارداری تا دو سال نخست تولد، می‌تواند از بروز بسیاری از بیماری‌های ژنتیکی و صعب‌العلاج جلوگیری کند. در حال حاضر، تنها هزینه بیماران صعب‌العلاج در استان سالانه حدود ۳۵۰ میلیارد تومان است، در حالی که با پیشگیری هوشمند می‌توان از تحمیل این هزینه‌ها جلوگیری کرد.

سلامت؛ مسئولیتی فراتر از یک سازمان

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی در پایان تأکید کرد: اصلاح وضعیت موجود نیازمند همراهی همه دستگاه‌ها، قانون‌گذاران، رسانه‌ها و مردم است. بیمه سلامت تنها بخشی از این زنجیره است و کاهش هزینه‌ها، افزایش بهره‌وری و توجه به پیشگیری، یک تکلیف اخلاقی، اجتماعی و ملی محسوب می‌شود.

دیابت؛ سهم ۲۲۰ میلیارد تومانی از هزینه‌های درمانی استان

وجدانی در ادامه سخنان خود با تأکید بر نقش پیشگیری در کاهش هزینه‌های درمانی اظهار کرد: از مجموع حدود هزار میلیارد تومان هزینه ماهانه درمان در استان، نزدیک به ۲۲۰ میلیارد تومان فقط صرف درمان دیابت و عوارض ناشی از آن می‌شود؛ در حالی که بخش قابل توجهی از این هزینه‌ها کاملاً قابل پیشگیری است.

پرداخت ماهانه ۷۷ میلیارد تومان برای دیالیز بیماران

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی افزود: در حال حاضر در استان خراسان رضوی، ماهانه حدود ۷۷ میلیارد تومان صرف هزینه‌های دیالیز می‌شود؛ هزینه‌ای که از صفر تا صد آن توسط بیمه سلامت پرداخت می‌شود و بیماران هیچ پرداختی ندارند. این در حالی است که مطالبات مراکز دیالیز نیز تا ماه‌های چهارم و پنجم سال تسویه شده است.

پیشگیری از نارسایی کلیه با کنترل دیابت

وجدانی با اشاره به هزینه‌های دارویی بیماران دیابتی تصریح کرد: سالانه حدود ۲۲ تا ۲۳ میلیارد تومان تنها بابت تأمین قلم انسولین پرداخت می‌شود. این در حالی است که اگر بتوانیم از ابتلای افراد به دیابت یا پیشرفت آن تا مرحله نارسایی کلیه جلوگیری کنیم، بخش بزرگی از این هزینه‌ها کاهش خواهد یافت.

غربالگری هوشمند؛ تجربه موفق در سبزوار

وی با اشاره به اجرای پروژه‌های پیشگیری سطح چهار در استان گفت: در قالب ۱۴ پروژه پیشگیری سطح چهار، یکی از طرح‌های موفق در شهرستان سبزوار اجرا شد که در آن، با استفاده از ابزار‌های هوش مصنوعی و غربالگری هوشمند، چهار هزار نفر مورد بررسی قرار گرفتند که از این تعداد، ۶۰۰ نفر در مرحله پیش‌دیابت شناسایی شدند.

مداخله به‌موقع؛ کلید مهار بیماری‌های غیرواگیر

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی تأکید کرد: شناسایی افراد در مرحله پیش‌دیابت این فرصت را فراهم می‌کند که با مداخلات ساده‌ای مانند آموزش، اصلاح سبک زندگی، تغذیه سالم و افزایش فعالیت بدنی، از ابتلا به دیابت جلوگیری شود؛ مداخلاتی که هزینه بسیار ناچیزی در مقایسه با درمان عوارض سنگین دیابت دارند.

عوارض دیابت؛ از نارسایی کلیه تا قطع عضو

وجدانی با تشریح پیامد‌های عدم کنترل دیابت گفت: دیابت کنترل‌نشده می‌تواند منجر به نارسایی کلیه و دیالیز، آسیب‌های چشمی و حتی نابینایی، نوروپاتی و بی‌حسی اندام‌ها، زخم‌های مزمن و در نهایت قطع انگشتان یا اندام‌ها شود؛ در حالی که کنترل به‌موقع بیماری می‌تواند از بروز این عوارض جلوگیری کند.

۴۰۰ میلیارد تومان هزینه سالانه قابل کنترل

وی خاطرنشان کرد: برآورد‌ها نشان می‌دهد از مجموع هزینه‌های درمانی استان، حدود ۴۰۰ میلیارد تومان در سال مربوط به بیماری‌های غیرواگیر و هزینه‌هایی است که با پیشگیری و کنترل مناسب می‌توان آنها را به‌طور مؤثر کاهش داد.

غربالگری داخلی؛ نجات بیماران پیش از درمان پرهزینه

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی در ادامه افزود: حتی در داخل مجموعه بیمه سلامت نیز غربالگری هوشمند انجام شد و در یک جمعیت ۲۵۰ نفره، پنج نفر مبتلا به بیماری‌های صعب‌العلاج، اما قابل پیشگیری شناسایی شدند که با مداخله به‌موقع، درمان شده و به زندگی عادی بازگشتند.

افزایش سهم سلامت و مهار هزینه‌های القایی؛ دو مسیر مکمل

وجدانی تأکید کرد: افزایش سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی زمانی اثربخش خواهد بود که همزمان با آن، جلوی هزینه‌های القایی گرفته شود. بیمه سلامت این مسیر را آغاز کرده و تحقق کامل آن نیازمند همراهی همه دستگاه‌ها، سیاست‌گذاران، رسانه‌ها و مردم است.

پوشش گسترده هزینه‌های درمانی در بخش دولتی و خصوصی

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی با اشاره به میزان تعهدات مالی این سازمان گفت: در مراکز دولتی، به‌طور میانگین حدود ۹۰ درصد هزینه‌های درمانی توسط بیمه سلامت پرداخت می‌شود و در بخش خصوصی نیز نزدیک به ۷۰ درصد هزینه‌ها به‌صورت کامل از سوی بیمه سلامت تأمین می‌شود.

حمایت ویژه بیمه سلامت از درمان ناباروری

وجدانی با تأکید بر حمایت‌های ویژه از زوج‌های نابارور افزود: در حال حاضر حدود ۱۱ مرکز تخصصی ناباروری در استان خراسان رضوی با بیمه سلامت طرف قرارداد هستند که یکی از شاخص‌ترین آنها، مرکز ناباروری «بشری» وابسته به آستان قدس رضوی است؛ مرکزی که از نظر سطح خدمات، در زمره مراکز کم‌نظیر خاورمیانه قرار دارد.

خراسان رضوی؛ قطب درمان ناباروری کشور

وی ادامه داد: خراسان رضوی در حوزه درمان ناباروری به یکی از قطب‌های اصلی کشور تبدیل شده است؛ به‌گونه‌ای که حدود ۱۴ درصد از کل اقدامات درمان ناباروری کشور در این استان انجام می‌شود. این جایگاه، استان را از نظر حجم خدمات و میزان هزینه‌های ریالی پرداخت‌شده، در کنار تهران در رتبه‌های نخست کشور قرار داده است.

سهم بالای استان از خدمات ناباروری کشور

مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی خاطرنشان کرد: اگرچه آمار دقیق نتایج نهایی درمان‌ها و میزان موفقیت آنها به دلیل ملاحظات محرمانگی در دسترس نیست، اما از نظر حجم خدمات ارائه‌شده و میزان حمایت بیمه‌ای، خراسان رضوی در زمره دو استان اول کشور در حوزه درمان ناباروری قرار دارد.

پرداخت بخشی از مطالبات دانشگاه‌های علوم پزشکی

وی در تشریح آخرین وضعیت پرداخت مطالبات حوزه سلامت گفت: بخشی از بدهی‌های مربوط به ماه‌های ابتدایی سال، به‌ویژه اردیبهشت‌ماه، در حال پرداخت است. در این مرحله، در مجموع رقمی بالغ بر ۳۰۰ میلیارد تومان برای پنج دانشگاه علوم پزشکی کشور پیش‌بینی شده که سهم دانشگاه علوم پزشکی مشهد از این میزان حدود ۲۸۲ میلیارد تومان بوده است. این اعتبار شامل پرداخت بخشی از مطالبات ماه‌های گذشته است و حتی مطالبات یک ماه بعد از آن نیز تا حدی تسویه شده، اما به‌دلیل محدودیت منابع مالی، امکان پرداخت هم‌زمان و یکجای همه بدهی‌ها وجود ندارد.

اولویت با دیالیز و دارو

وی با اشاره به نحوه اولویت‌بندی پرداخت‌ها افزود: در تخصیص اعتبارات، خدمات حیاتی از جمله دیالیز و دارو در اولویت قرار دارند، زیرا اهمیت و فوریت این خدمات بالاتر است و به همین دلیل مطالبات این بخش‌ها زودتر پرداخت می‌شود. با این وجود، برنامه‌ریزی انجام شده تا بخش قابل توجهی از بدهی‌ها تا پایان تیرماه تسویه و شرایط تا حدی ساماندهی شود.

کسری جدی منابع در سطح ملی

مدیر کل بیمه سلامت خراسان رضوی با تأکید بر اینکه مشکل کمبود منابع محدود به یک استان نیست، تصریح کرد: در سطح ملی، سازمان بیمه سلامت با کسری قابل توجهی مواجه است و برآورد‌ها نشان می‌دهد حدود ۳۰ همت اعتبار جدید باید به‌صورت فوری به این حوزه تزریق شود تا امکان ادامه ارائه خدمات درمانی تا پایان سال فراهم شود. در همین راستا، کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گزارشی جامع و مبتنی بر حسابرسی‌های انجام‌شده تهیه و با تأکید بر ضرورت اقدام فوری، آن را به دولت ارائه کرده است.

تهدید خدمات درمانی برای ۴۴ میلیون بیمه‌شده

وی ادامه داد: بر اساس این گزارش، در صورت عدم تأمین حداقل ۳۰ همت اعتبار مورد نیاز، حدود ۴۴ میلیون بیمه‌شده در سراسر کشور با مشکلات جدی در دریافت خدمات درمانی مواجه خواهند شد. طبق آمارها، در سال ۱۴۰۴ حدود ۶۷ همت اعتبار برای سازمان بیمه سلامت پیش‌بینی شده که از این میزان، نزدیک به ۴۰ همت صرف تسویه مطالبات سال ۱۴۰۳ شده و حدود ۱۷ همت نیز برای هزینه‌های سال جاری اختصاص یافته است.

عقب‌ماندگی چندماهه مراکز درمانی

وجدانی با اشاره به وضعیت پرداخت‌ها در بخش‌های مختلف گفت: اسناد رسیدگی‌شده نشان می‌دهد مراکز درمانی با عقب‌ماندگی چندماهه در دریافت مطالبات مواجه هستند؛ به‌گونه‌ای که مراکز دولتی به‌طور متوسط حدود هشت ماه و مراکز غیردولتی نزدیک به شش ماه تأخیر در دریافت مطالبات خود دارند.

فشار مضاعف بر استان‌های پرجمعیت

وی با اشاره به شرایط استان‌ها افزود: دانشگاه‌های علوم پزشکی بزرگ‌تر به‌دلیل حجم بالاتر ارائه خدمات، معمولاً با عقب‌ماندگی بیشتری روبه‌رو هستند. در استان ما نیز از مجموع ۴۴ میلیون بیمه‌شده کشور، حدود چهار میلیون نفر تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند که همین موضوع فشار مضاعفی بر منابع مالی استان وارد کرده است.

سه پیشنهاد برای عبور از بحران

وی با اشاره به راهکار‌های پیشنهادی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس گفت: سه پیشنهاد اصلی برای مدیریت این وضعیت ارائه شده است؛ نخست، تخصیص فوری ۳۰ همت اعتبار از سوی سازمان برنامه و بودجه، دوم، پیش‌بینی منابع پایدار در لایحه بودجه سال ۱۴۰۵ از جمله اختصاص بخشی از درآمد‌های مالیاتی به حوزه سلامت، و سوم، تشکیل یک کارگروه ویژه با حضور سازمان برنامه و بودجه، خزانه‌داری کل کشور، وزارت بهداشت و سایر دستگاه‌های ذی‌ربط برای رصد، کنترل و پیگیری مستمر تخصیص‌ها.