سمیه سعادتمند | شهرآرانیوز؛ گاهی در راهروهای سرد بیمارستانها، جایی میان اضطراب، امید و نگرانی از آینده، دو بیمار با یک درد و یک تشخیص کنار هم مینشینند؛ اما سرنوشت درمانشان یکسان نیست. یکی باید در صف بماند، هفتهها و گاهی ماهها انتظار بکشد و هر روز نگران پیشرفت بیماری باشد.
دیگری، اما با پرداخت مبلغی خارج از چارچوب رسمی، آنچه در عرف عمومی «زیرمیزی» نام گرفته است مسیر درمان را کوتاه میکند. در این میان نه شدت بیماری معیار تعیینکننده است و نه فوریت پزشکی؛ پولی که در هیچ سامانهای ثبت نمیشود، جای ضابطه را میگیرد.
این تصویر برای بسیاری از بیماران ناآشنا نیست. زیرمیزی دیگر یک روایت پراکنده یا تخلف موردی تلقی نمیشود، بلکه به تجربهای اجتماعی تبدیل شده که مستقیما با عدالت درمانی، اخلاق پزشکی و اعتماد عمومی گره خورده است. پزشکی که با سوگند حرفهای متعهد میشود سلامت بیمار را مقدم بداند، در چنین فضایی در معرض این پرسش قرار میگیرد که آیا ساختار نظام سلامت، امکان پایبندی عملی به این اصول را فراهم کرده است یا نه.
گزارشهای میدانی و روایت بیماران نشان میدهد که در برخی خدمات تخصصی و جراحیها، پرداخت خارج از تعرفه رسمی به یک قاعده نانوشته تبدیل شده است. بیمار میداند اگر پرداخت نکند، احتمالا باید مدت طولانیتری منتظر بماند؛ انتظاری که میتواند به تشدید بیماری یا افزایش خطرات درمان منجر شود. چنین وضعیتی عملا نظام نوبتدهی را از معنا تهی میکند و آن را به فضایی تبدیل میکند که در آن توان مالی، نقشی پررنگتر از نیاز پزشکی پیدا میکند.
کارشناسان حوزه سلامت معتقدند که تداوم این وضعیت صرفا حاصل تخلف فردی نیست، بلکه نشانه چرخهای معیوب در سیاستگذاری، نظارت و اقتصاد درمان است. تعرفههای مورد مناقشه، فشار اقتصادی، ضعف نظارت و نبود شفافیت مالی، بستری ایجاد کرده است که اقتصاد پنهان در حوزه درمان امکان رشد پیدا کند؛ اقتصادی که بیشترین هزینه آن را بیمار پرداخت میکند.
یکی از مهمترین محورهای بحث زیرمیزی، مسئله شفافیت مالی است. در بسیاری از کشورها مانند آلمان، کانادا، بریتانیا و کشورهای اسکاندیناوی، درآمد پزشکان بهطور کامل ثبت میشود و مالیات آنها مشابه سایر مشاغل پردرآمد به شکل پلکانی دریافت میشود. استفاده از پرداختهای الکترونیکی الزامی است و گردش مالی خارج از چارچوب بانکی عملا امکانپذیر نیست. در چنین ساختاری، فرار مالیاتی جرم سنگین محسوب میشود و نظارت مالی اجازه شکلگیری پرداختهای پنهان را نمیدهد.
در ایران، اما بحث ثبت دقیق درآمد، استفاده از کارتخوان و شفافیت مالی سالهاست محل مناقشه است. هرچند الزامهایی برای استفاده از ابزارهای پرداخت رسمی ایجاد شده، اما گزارشهایی از دور زدن این سازوکارها همچنان شنیده میشود. وقتی پرداختها ثبت نشود، مسیر نظارت و پیگیری حقوق بیمار نیز مبهم میماند.
کارشناسان تأکید میکنند که شفافیت مالی نه تهدیدی برای جامعه پزشکی، بلکه سپری برای حفظ اعتبار آن است. پزشکی که درآمدش شفاف است و مالیات واقعی پرداخت میکند، کمتر در معرض اتهام دریافت غیررسمی قرار میگیرد. در غیاب این شفافیت، هر روایت زیرمیزی میتواند به بیاعتمادی گستردهتر دامن بزند.
برای بررسی اقدامات رسمی در قبال زیرمیزی، تلاش کردیم با سازمان نظام پزشکی کشور گفتوگو کنیم. پاسخ اولیه این بود که «در این مورد صحبتی انجام نمیشود.» پیگیری در سطح نظام پزشکی مشهد نیز با واکنشی مواجه شد که بیش از پاسخ، رنگ بیاعتنایی داشت. در تماس با روابط عمومی، در همان ابتدای گفتوگو به ما گفته شد: «در این اوضاع، این چه موضوعی است که پیگیری میکنید؟ این مسئله اولویت نیست.»
چنین واکنشی در حالی مطرح میشود که زیرمیزی برای بسیاری از بیماران نه یک بحث حاشیهای، بلکه تجربهای مستقیم و پرهزینه است. وقتی مسئلهای که با سلامت و کرامت مردم گره خورده، در سطح نهادی کماهمیت تلقی میشود، طبیعی است که افکار عمومی احساس کند صدای مطالبهگری شنیده نمیشود.
در حالی که ورود به مساله زیرمیزی پزشکان از سوی نمایندگان مجلس به عنوان نهاد نظارتی و قانونگذاری با توجه به حضور نمایندگان پزشک در کمیسیون بهداشت و درمان شاید کمی دشوار باشد، اما برخی نمایندگان مجلس در سالهای اخیر با صراحت بیشتری درباره این پدیده سخن گفتهاند.
مهدی فلاح، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، دریافت زیرمیزی را تخلفی آشکار و مغایر با اخلاق حرفهای دانسته و تأکید کرده است که تداوم این روند اعتماد عمومی به نظام سلامت را فرسایش میدهد. به گفته او، برخورد با این پدیده باید بازدارنده و همراه با شفافیت مالی باشد.
سلمان اسحاقی، سخنگوی همین کمیسیون، با اشاره به گزارشهای مردمی تأکید کرده زیرمیزی واقعیتی است که نمیتوان با انکار آن را حل کرد. او معتقد است تعرفههای غیرواقعی و ضعف نظارت زمینه تخلف را فراهم میکند، اما هیچ شرایطی فشار مالی بر بیمار را توجیه نمیکند.
عبدالجلال ایری، نماینده مجلس شورای اسلامی، در گفتوگو با شهرآرا با انتقاد از تداوم پدیده زیرمیزی در حوزه درمان، این موضوع را نشانهای از اختلال در نظام سلامت دانست و تأکید کرد که مجلس بهدنبال اصلاح قوانین و جرمانگاری این تخلف است؛ پدیدهای که به گفته او سالهاست بیماران را در کنار هزینههای رسمی درمان با پرداختهای غیرشفاف و اجباری روبهرو کرده است.
ایری در توضیح ابعاد این مسئله گفت: مدتهاست با مشکلی به نام زیرمیزی روبهرو هستیم؛ یعنی بیمار علاوهبر هزینههای رسمی بیمارستان، ناچار میشود مبلغی جداگانه پرداخت کند. هرچند در مواردی وجود این پدیده انکار میشود، اما مردم خودشان بهترین شاهد این وضعیت هستند و بسیاری از آنها بهنوعی با این مسئله درگیر بودهاند.
وی با اشاره به رابطه حرفهای پزشک و بیمار، ادامه داد: رابطه مالی و اخلاقی میان پزشک و بیمار در نظام سلامت تعریف شده است، اما دریافت زیرمیزی این رابطه را مخدوش میکند و اعتماد اجتماعی بیمار به پزشک را از بین میبرد. در چنین شرایطی بیمار برای دریافت خدمات درمانی مجبور میشود بیشتر از تعرفه رسمی پرداخت کند؛ یعنی پزشک علاوهبر دریافتی قانونی خود، مبلغی اضافه مطالبه میکند.
نماینده مجلس افزود: نتیجه چنین روندی، بیعدالتی دردسترسی به خدمات درمانی است. کسانی که توان مالی دارند سریعتر خدمات میگیرند و بیماران کمبضاعت یا مجبور به تأمین این مبالغ میشوند یا از خدمات محروم میمانند. این وضعیت عملا شکاف طبقاتی در حوزه درمان ایجاد میکند.
ایری همچنین درباره تأثیر این پدیده بر سیاستگذاری سلامت گفت: وقتی پرداختهای خارج از چارچوب رواج پیدا میکند، مفهوم تعرفه و سیاستگذاری در نظام سلامت دچار تحریف میشود و برنامههای حمایتی از اقشار ضعیف با شکست روبهرو خواهد شد.
وی ضعف قوانین بازدارنده را یکی از دلایل تداوم زیرمیزی دانست و اظهار کرد: ضمانت اجرایی قاطعی وجود ندارد. هرچند رسیدگی به تخلفات پزشکان برعهده سازمان نظام پزشکی است، اما گزارشهایی هست که بیماران پس از شکایت به نتیجه مشخصی نرسیدهاند، حتی در مواردی که مستندات پرداخت ارائه شده است.
ایری ادامه داد: نظارت بر عملکرد پزشکان وظیفه ذاتی نهادهای مرتبط است، اما برخی شاکیان میگویند رسیدگیها منوط به شکایت رسمی بوده و خروجی ملموسی حاصل نشده است. به همین دلیل مجلس در حال بررسی اصلاح قانون نظام پزشکی است تا هرگونه دریافت زیرمیزی جرم تلقی شود. جرمانگاری همراه با جریمههای سنگین مالی یا محرومیت حرفهای میتواند بازدارنده باشد.
وی تأکید کرد: در کنار این موضوع، وزارت بهداشت هم باید در زمینه تعرفهها ورود کند. اگر تعرفهها متناسب نیست، باید در قالب بودجه یا قراردادهای بیمهای اصلاح شود تا زمینه بروز تخلف کاهش پیدا کند. مقابله با زیرمیزی نیازمند همکاری همزمان مجلس و وزارت بهداشت است.
نماینده مجلس زیرمیزی را صرفا یک تخلف فردی ندانست و گفت: این مسئله نشان میدهد که چرخه نظام سلامت دچار اختلال است؛ از سیاستگذاری تا نظارت و رعایت اخلاق حرفهای. اگر برخورد جدی نشود، این روند ادامه پیدا میکند و مردم همچنان متضرر میشوند.
وی درباره فشار مالی بر بیماران گفت: ادامه این وضعیت میتواند چالشهای جدی در دریافت و ارائه خدمات درمانی ایجاد کند و هزینههای پرداختی بیماران را افزایش دهد؛ مسئلهای که برای بسیاری از خانوادهها تحملپذیر نیست.
ایری در بخش دیگری از گفتوگو به موضوع ردیابی مالی اشاره کرد و گفت: در برخی موارد پرداختها به شکل ارز، سکه یا حتی رمز ارز انجام میشود که نظارت مالی را پیچیدهتر و پیگیری را دشوارتر میکند.
وی در این زمینه با یک نمونه عینی افزود: بیماری به من مراجعه کرده بود و بیان کرد که پزشکش انجام عمل جراحی را منوط به پرداخت مبلغی خارج از چارچوب رسمی کرده و تا زمان واریز این پول از انجام عمل خودداری کرده است؛ در حالی که بیمارستان هم امکان مداخله مؤثر نداشته است.
چنین نمونههایی نشان میدهد که وزارت بهداشت و نهادهای قانونگذار باید جدیتر وارد عمل شوند. ایری در پایان گفت: تا امروز خروجی مشخصی از جلسات حاصل نشده، اما این موضوع نیازمند ورود جمعی نمایندگان است تا با اصلاح قانونی، زمینه کاهش این پدیده و حمایت از حقوق بیماران فراهم شود.
زیرمیزی را نمیتوان صرفا یک تخلف فردی دانست. این پدیده حاصل ناهماهنگی میان تعرفهها، نظارت، شفافیت مالی و ساختار بیمه است. تجربه جهانی نشان میدهد زمانی که درآمد شفاف، مالیات مشخص و پاسخگویی نهادی وجود داشته باشد، زمینه اقتصاد پنهان به حداقل میرسد. در غیر این صورت، هزینه این چرخه معیوب همچنان از جیب و جان بیمار پرداخت خواهد شد و مهمتر از آن، اعتماد عمومی به نظام سلامت آسیب میبیند.