ردپای دلار و سکه، زیر میز بعضی جراحان مشهد | وقتی هزینه واقعی از تعرفه رسمی عبور می‌کند

به گزارش شهرآرانیوز؛ در بیمارستان دولتی همه چیز با تعرفه رسمی تمام نمی‌شود؛ از ویزیت و عمل گرفته تا نوبت دادن و اتاق عمل، بعضی بیماران می‌گویند برای رسیدن به درمان ناچار شده‌اند پولی فراتر از قیمت قانونی بپردازند؛ پولی که نه در قبض بیمارستان می‌آید نه در فهرست تعرفه‌ها جایی دارد. زیرمیزی فقط یک «هزینه اضافه» نیست؛ اسم دیگری است برای دریافت وجهی بیرون از مسیر قانونی درمان. این پول با ویزیت، حق العمل، تعرفه مصوب یا هزینه‌های ثبت شده فرق دارد و درست از همین جا، مسئله آغاز‌ می‌شود: بیمار باید درمان را دریافت کند، اما گاهی پیش از ورود به اتاق عمل یا حتی برای دیدن پزشک، با خواسته‌ای روبه رو می‌شود که در هیچ فاکتوری ثبت نمی‌شود.   دریافت زیرمیزی در نظام سلامت به یکی از چالش‌های حوزه سلامت تبدیل شده و ما هم در شهرآرا بار‌ها به آن پرداخته‌ایم؛ نمونه‌اش هم گزارشی با عنوان «سلامتی به نرخ بازار سیاه» است؛ در این گزارش هم از ریشه‌های ماجرا گفته‌ایم و هم از راهکار‌هایی که متولیان در پی آن هستند.

اشکال مختلف زیرمیزی

در روایت‌هایی که از بیماران و همراهانشان شنیده می‌شود، زیرمیزی فقط یک شکل ندارد. گاهی پول نقد است، گاهی کارت به کارت، گاهی هم سکه، دلار، طلا یا حتی هدیه‌ای با ارزش فراوان. در برخی گزارش‌های رسانه‌ای از درخواست چند سکه بهار آزادی، دریافت مبالغی در حد ده‌ها تا صدهامیلیون تومان و حتی کالا‌هایی مثل گردن بند طلا نام برده شده است. همین تنوع در شیوه دریافت، ردیابی این رفتار را سخت‌تر و آن را از یک تخلف ساده به یک شبکه پنهان و نگران کننده، تبدیل می‌کند.

مسئله وقتی حساس‌تر می‌شود که این رخداد‌ها در مراکز دولتی و برای پزشکان پرمراجعه یا شناخته شده مطرح می‌شود؛ جایی که بیماران معمولا از روی ناچاری به سراغ همان پزشک می‌روند و نوبت‌های طولانی، کمبود برخی خدمات یا نگرانی از تأخیر درمان، دستشان را برای اعتراض کوتاه می‌کند. در چنین شرایطی، زیرمیزی از یک درخواست غیررسمی فراتر می‌رود و به نوعی «هزینه اجباری» تبدیل می‌شود؛ هزینه‌ای که بیمار برای جلو افتادن، جلب توجه بیشتر یا رسیدن به زمان مناسب عمل، مجبور به پرداختش می‌شود. همین عددها، وقتی کنار هزینه‌های رسمی درمان قرار می‌گیرند، شکاف میان «تعرفه قانونی» و «آنچه در عمل از بیمار خواسته می‌شود» را برجسته‌تر می‌کنند.

ردپای دلار و سکه، زیر میز بعضی جراحان مشهد

دریافت مبالغی خارج از تعرفه‌های رسمی، آن هم در قالب‌هایی مانند وجه نقد، سکه، دلار و حتی رمزارز، موضوعی است که دکتر علیرضا صداقت، رئیس سازمان نظام پزشکی مشهد، پیش‌تر آن را به صراحت، غیرقانونی اعلام کرده بود: «متأسفانه در بدنه جامعه پزشکی، مواردی مبنی بر مطالبه مبالغی اضافه بر تعرفه‌های مصوب و در قالب اضافه دریافتی گزارش می‌شود.» او تصریح کرده بود: «دریافت تعرفه‌های مازاد به هر شکل، ازجمله وجه نقد، سکه، دلار و رمزارز، به طور قطع غیرقانونی است.»

تأخیر بیمه‌ها و عقب ماندگی تعرفه ها؛ ۲ متهم اصلی اضافه دریافتی

دکتر ناصر امینی، مدیر نظارت بر درمان دانشگاه علوم پزشکی مشهد، در گفت‌و‌گو با خبرنگار ما، با تأکید بر اینکه هرگونه دریافت مازاد از بیمار در بخش دولتی و خصوصی تخلف است، می‌گوید: این دریافت مازاد در افکار عمومی به عنوان «زیرمیزی در بیمارستان دولتی» مطرح می‌شود که لزوما به معنای دریافت مستقیم وجه در مرکز دولتی نیست؛ زیرا در بعضی پرونده ها، بیمار پیش از جراحی، مبلغی را در مطب یا در فضای خصوصی به پزشک پرداخت کرده، اما عمل در بیمارستان دولتی انجام شده و به همین دلیل ممکن است تصور شود این دریافت در خود مجموعه دولتی صورت گرفته است.

وی ادامه می‌دهد: تاکنون گزارشی مبنی بر دریافت زیرمیزی در درمانگاه‌های دولتی به شکل مستقیم نداشته‌ایم، اما در هر صورت، هر نوع اضافه دریافتی از بیمار، چه در بخش دولتی و چه در بخش خصوصی، تخلف محسوب می‌شود و مشمول رسیدگی قانونی است.

امینی با اشاره به زمینه‌های شکل گیری این پدیده می‌گوید: این وضعیت، حاصل یک یا دو سال اخیر نیست، بلکه نتیجه انباشت مشکلات در سال‌های گذشته، ازجمله ضعف در تدبیر و همچنین عمل نکردن بیمه‌ها به مسئولیت‌های خود است.

به گفته وی، در ساختار پرداخت‌های درمانی، برخی هزینه‌ها مربوط به جزء فنی است که شامل هزینه بیمارستان، تجهیزات، اتاق عمل و ملزومات پزشکی می‌شود و بخشی دیگر، جزء حرفه‌ای است که به دستمزد پزشک و نیروی انسانی نظام سلامت اختصاص دارد.

مدیر نظارت بر درمان دانشگاه علوم پزشکی مشهد می‌گوید: از سال های۱۳۹۳ تا ۱۳۹۷، تعرفه‌های درمان عملا ثابت مانده بود، درحالی که هزینه‌ها و تورم عمومی جامعه، بسیار سنگین بود. این شکاف به تدریج باعث شد برخی جراحی‌ها و خدمات درمانی، باتوجه به مسئولیت، عوارض، پیگیری‌ها و حجم کار، از نظر اقتصادی برای پزشک صرفه کافی نداشته باشد.

وی با بیان اینکه در سال‌های اخیر بخشی از این فاصله اصلاح شده است، تصریح می‌کند: تعرفه‌ها نسبت به سال‌های گذشته افزایش یافته و این موضوع تا اندازه‌ای به ماندگاری پزشکان در سیستم دولتی کمک کرده است، اما هنوز هم افزایش تعرفه‌های حرفه‌ای با تورم عمومی و افزایش هزینه‌های واقعی فاصله دارد. درمقابل، هزینه‌های فنی بیمارستان و تجهیزات در سال‌های گذشته، افزایش بسیار بیشتری داشته است.

امینی، یکی دیگر از عوامل مهم را تأخیر طولانی در پرداخت مطالبات پزشکان ازسوی بیمه‌ها می‌داند و‌ می‌گوید: علاوه بر اینکه تعرفه گذاری به طور کامل متناسب با هزینه تمام شده خدمات انجام نمی‌شود، مطالبات پزشکان نیز با تأخیر‌های چندماهه پرداخت می‌شود؛ تأخیر‌هایی که گاه به ۶ماه تا یک سال نیز می‌رسد.

وی ادامه می‌دهد: همین دو عامل، یعنی فاصله تعرفه‌های حرفه‌ای با واقعیت اقتصادی و تأخیر طولانی در پرداخت ها، از مهم‌ترین عواملی است که‌ می‌تواند به بروز اضافه دریافتی در برخی مواقع دامن بزند؛ هرچند این شرایط به هیچ عنوان مجوز تخلف نیست.

او درباره مسیر ثبت و رسیدگی به شکایت‌ها می‌گوید: بیمارانی که با اضافه دریافتی مواجه می‌شوند، می‌توانند از طریق سامانه۱۹۰، مراجعه مستقیم به معاونت درمان، واحد‌های نظارتی یا سامانه‌های مربوط به دانشگاه علوم پزشکی مشهد، شکایت خود را ثبت کنند. شرط اصلی برای پیگیری، ارائه مستندات ازجمله فیش واریزی یا مدارکی است که اضافه پرداخت را اثبات کند.

امینی ادامه می‌دهد: پس از ثبت شکایت، موضوع بررسی می‌شود و در بسیاری از مواقع، مبلغ بیمار بازگردانده می‌شود. بسته به نوع تخلف، پرونده ممکن است به تعزیرات حکومتی یا سایر مراجع ذی صلاح ارجاع داده شود و برخورد قانونی نیز صورت بگیرد.

مسیر‌های قانونی شکایت از پزشک متخلف

به گفته عادله رجحانی، وکیل پایه یک دادگستری، دریافت یا حتی مطالبه وجه، خارج از تعرفه‌های مصوب پزشکی، که در عرف عمومی از آن با نام «زیرمیزی» یاد می‌شود، می‌تواند از مسیر‌های مختلف قانونی و انتظامی پیگیری شود.

رجحانی در توضیح مسیر‌های قانونی پیگیری این موضوع می‌گوید: افراد به طورکلی از سه مجرا می‌توانند از پزشکان متخلف شکایت کنند: سازمان نظام پزشکی، وزارت بهداشت و مراجع قضایی.

این وکیل پایه یک دادگستری، توضیح می‌دهد: مردم می‌توانند با مراجعه به شعب سازمان نظام پزشکی و ارائه مدارک و مستندات خود، شکایتشان را ثبت کنند. این مدارک می‌تواند شامل رسید پرداخت وجه، پیامک ها، شماره حساب اعلام شده، شهادت شهود یا هر سند دیگری باشد که دریافت یا مطالبه وجه خارج از تعرفه را اثبات کند.

به گفته رجحانی، پس از ثبت شکایت، موضوع در کمیسیون انتظامی سازمان نظام پزشکی بررسی می‌شود و در صورت احراز تخلف، پزشک متخلف حسب مورد، ممکن است با مجازات‌های انتظامی روبه رو شود. این مجازات‌ها از توبیخ و جریمه تا انفصال موقت یا دائم از خدمات پزشکی را شامل می‌شود.  مسیر دوم، شکایت از طریق وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است. او توضیح می‌دهد: مردم می‌توانند با تماس با سامانه ۱۹۰، تخلف پزشک را گزارش کنند. در این گزارش باید اطلاعاتی مانند نام پزشک، نشانی مطب یا مرکز درمانی و شرح نوع تخلف اعلام شود. پس از ثبت گزارش، موضوع بررسی می‌شود و در صورت احراز تخلف، پرونده برای رسیدگی به هیئت بدوی رسیدگی به تخلفات، ارجاع داده خواهد شد.

مسیر سوم نیز طرح شکایت در مراجع قضایی، به ویژه دادسرای ویژه جرائم پزشکی است. به گفته رجحانی، در مواقعی که دریافت زیرمیزی با ورود ضرر مالی یا جانی به بیمار همراه باشد، افراد می‌توانند از طریق مراجع قضایی نیز موضوع را پیگیری کنند.

رجحانی با تأکید بر اینکه پرداخت وجه، شرط لازم برای طرح شکایت نیست، می‌گوید: برای پیگیری قانونی الزاما لازم نیست بیمار وجه مطالبه شده را پرداخت کرده باشد؛ صرف مطالبه وجه خارج از تعرفه ازسوی پزشک، نیز تخلف محسوب می‌شود و قابل پیگیری است. در چنین مواردی، ارائه مستندات اهمیت ویژه‌ای دارد. برای نمونه، اگر پزشک شماره حسابی برای واریز وجه اعلام کرده یا فرد دیگری شاهد مطالبه پول بوده است یا پیامک و مکاتبه‌ای در این زمینه وجود دارد، این موارد می‌تواند به عنوان قرائن و مستندات در رسیدگی، استفاده شود.

به گفته این وکیل دادگستری، یکی از چالش‌های اصلی در پیگیری پرونده‌های مربوط به زیرمیزی، نبود مستندات کافی است. بسیاری از این تخلفات به صورت شفاهی و غیررسمی مطرح می‌شود و همین مسئله، روند اثبات را دشوارتر می‌کند. با این حال، شهادت شهود، مستندات پرداخت، اعلام شماره حساب، پیامک‌ها و هرگونه قرینه قابل ارائه، می‌تواند در روند رسیدگی مؤثر باشد.

رجحانی درباره مجازات دریافت زیرمیزی برای پزشکان می‌گوید: زیرمیزی در هر حال تخلف انتظامی محسوب می‌شود و‌ می‌تواند برای پزشک جریمه، توبیخ، انفصال موقت یا حتی انفصال دائم از فعالیت پزشکی را به همراه داشته باشد.

او البته میان دریافت زیرمیزی در مراکز دولتی و خصوصی تفکیک قائل می‌شود و‌ می‌گوید: اگر دریافت وجه خارج از تعرفه توسط پزشک در بیمارستان دولتی صورت گرفته باشد، موضوع می‌تواند از مصادیق ارتشا محسوب شود. در این حالت، مطابق ماده ۳ قانون تشدید مجازات مرتکبین ارتشا، اختلاس و کلاهبرداری، مجازات‌هایی ازجمله حبس، جزای نقدی، شلاق و انفصال موقت یا دائم از خدمات دولتی، قابل طرح خواهد بود.

به گفته رجحانی، موضوع در بیمارستان‌های خصوصی متفاوت است: «در مراکز خصوصی، رابطه پزشک و بیمار غالبا ذیل یک رابطه قراردادی خصوصی تحلیل می‌شود و دریافت وجه خارج از تعرفه، اگرچه تخلف انتظامی و قابل پیگیری در نظام پزشکی و وزارت بهداشت است، لزوما عنوان مجرمانه «ارتشا» ندارد.»

با این حال، او تأکید می‌کند که خصوصی بودن مرکز درمانی به معنای بی ضابطه بودن دریافت وجه نیست؛ تعرفه‌های پزشکی، تابع مقررات و ضوابط مصوب است و دریافت مبلغی خارج از این چارچوب، می‌تواند به عنوان تخلف انتظامی رسیدگی شود.

رجحانی در ارزیابی بازدارنده بودن مجازات‌های پیش بینی شده برای دریافت زیرمیزی، نقش مطالبه گری شهروندان را مهم می‌داند. به گفته او، حتی اگر قوانین و مجازات‌های موجود از نظر حقوقی بازدارنده تلقی شوند، تا زمانی که بیماران و خانواده‌ها برای ثبت شکایت و پیگیری تخلفات اقدام نکنند، جرم انگاری و تعیین مجازات، نمی‌تواند به تنهایی این معضل را حل کند.

رجحانی به شهروندان توصیه می‌کند در صورت مواجهه با مطالبه وجه خارج از تعرفه، پیش از هر چیز برای مستندسازی موضوع اقدام کنند: «نگهداری رسید‌های پرداخت، یادداشت زمان و مکان مطالبه وجه، ثبت مشخصات افراد حاضر، حفظ پیامک‌ها یا مکاتبات و ارائه شماره حساب اعلام شده، می‌تواند نقش مهمی در اثبات تخلف داشته باشد.»

مجلس؛ به دنبال تشدید مجازات متخلفان حوزه درمان

سلمان اسحاقی، سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی، نیز در گفت‌و‌گو با خبرنگار شهرآرا، با تأکید بر ضرورت اصلاح ساختار تعرفه‌های پزشکی و مقابله با تخلفات در حوزه سلامت می‎گوید: تعرفه‌های پزشکی باید به گونه‌ای با واقعیت‌های موجود منطبق شود که هزینه اضافی از جیب بیمار پرداخت نشود و در عین حال، برخورد با تخلفات نیز بازدارنده و مؤثر باشد.

وی یادآوری می‌کند: اصرار کمیسیون بهداشت و درمان بر این است که تعرفه‌های پزشکی باید با حقیقت و واقعیت‌های اقتصادی این حوزه یکسان سازی شود، اما این موضوع به هیچ عنوان نباید به افزایش پرداخت از جیب بیمار، منجر شود.

به گفته او، یکی از دلایل بروز مشکلات در این حوزه، آن است که بیمه‌ها تکالیف خود را به درستی انجام نمی‌دهند. اگر قرار باشد تعرفه‌ها واقعی شود، نباید تفاوت آن به بیماران تحمیل شود؛ زیرا سیاست‌های کلی نظام سلامت نیز بر این بوده است که سهم پرداختی بیمار از هزینه‌های درمانی به حداقل برسد. اکنون برخلاف این هدف گذاری، در برخی مواقع نزدیک به ۷۰درصد هزینه‌های درمان برعهده بیمار قرار دارد که این وضعیت، پذیرفتنی نیست و باید برای اصلاح آن تصمیم‌های جدی گرفته شود.

سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس با اشاره به موضوع تخلفات در برخی بخش‌های حوزه درمان می‌گوید: این مسئله را باید درکنار ضعف نظارت و همچنین فقدان جرم انگاری و مجازات‌های بازدارنده دید؛ موضوعی که باعث شده است در برخی زمینه ها، تخلف، بدون هراس از برخورد مؤثر، تکرار شود.

او ادامه می‌دهد: کمیسیون بهداشت و درمان مجلس در این زمینه دو مسیر را به صورت هم زمان دنبال می‌کند؛ نخست، با همکاری کمیسیون حقوقی، در حال تدوین طرحی است که در آن مجازات‌های مشخص، سختگیرانه و بازدارنده برای تخلفات حوزه درمان پیش بینی شود تا پیام روشنی برای متخلفان داشته باشد. اگر تخلفی در این حوزه صورت بگیرد، باید برای جامعه و متخلفان روشن باشد که چه مجازات‌هایی در انتظار آن‌ها خواهد بود. برخورد با این تخلفات نباید صرفا شکلی و محدود باشد، بلکه باید به گونه‌ای باشد که اثر بازدارندگی واقعی ایجاد کند.

اسحاقی تأکید می‌کند: مجلس در قبال همین تعداد اندک افرادی که این پدیده در میان آن‌ها شایع شده است، برخورد جدی را دنبال می‌کند. هرچند قوانین فعلی وجود دارد، این قوانین برای ایجاد بازدارندگی، کافی نیست و لازم است مجازات‌ها به گونه‌ای بازنگری و تدوین شود که کاملا سختگیرانه و مؤثر باشد.