ریحانه موسوی | شهرآرانیوز؛ این روزها اگر سری به کلینیکهای مشاوره شهر بزنیم، با چهرههایی روبه رو میشویم که نه از درد جسم، بلکه از بار سنگین اضطراب و تروما به آنجا پناه آوردهاند. اما در بدو ورود، مانع بزرگی به نام «تعرفه»، آنها را متوقف میکند. اعلام نرخهای جدید خدمات روان شناسی و مشاوره، شوک بزرگی به سبد هزینه خانوارهای ایرانی وارد کرده است؛ رقمی که برای بسیاری از دهکهای جامعه، عملا به معنای حذف همیشگی سلامت روان از اولویتهای زندگی است. ماجرا زمانی بحرانیتر میشود که به تقویم نگاه کنیم.
ایران، ماههای سختی را پشت سر گذاشته و سایه سنگین جنگ و تنشهای اخیر، مرزهای روانی جامعه را درنوردیده است. افرادی که پیش از این با چالشهای معمول زندگی دست وپنجه نرم میکردند، اکنون با اضطرابهای حاد و شاید هم حملات پانیک مواجه باشند و حتی کسانی که خود را «سالم» میپنداشتند، حالا تحت فشار اخبار و ناامنیهای محیطی، نیاز مبرم به گفتوگو با یک متخصص را احساس میکنند. در این میان، حلقه مفقوده بزرگی به نام «بیمه» وجود دارد.
درحالی که برای یک سرماخوردگی ساده، چتر حمایتی بیمهها تاحدودی باز است، وقتی نوبت به روح و روان میرسد، سازمانهای بیمه گر با بهانه هایی، چون «تأمین نشدن منابع» یا «لوکس بودن خدمات»، از زیر بار مسئولیت، شانه خالی میکنند و چتر حمایتی چندان بازی ندارند. این گزارش، روایتی است از شکاف عمیق میان تعرفههای نجومی و جیبهای خالی بیمارانی که میان دوراهی «نان» و «روان»، ناچار به انتخاب اولی شدهاند.
ابتدا به سراغ مراجعان کلینیکهای روان شناسی رفتیم تا نظر آنان را درباره تعرفههای این خدمات جویا شویم.
یک شهروند که برای مشکل خود سه سال تحت نظر روان شناس بوده است و حالا با توجه به شرایط کشور به گفته خودش، بیش از پیش نیاز به ادامه درمان دارد، میگوید: زمانی که برای اولین بار به روان شناس مراجعه کردم، هزینه یک جلسه چهل وپنج دقیقهای حدود ۴۰۰هزار تومان بود، این رقم رفته رفته به یک میلیون و۵۰۰هزار تومان رسید.
از آن زمان به بعد، درمان خود را نیمه کاره رها کردم. باید هفتهای یک بار در جلسه روان درمانی حضور پیدا میکردم که در ماه، هزینه قابل توجهی را برای من به دنبال داشت؛ به همین دلیل از ادامه آن صرف نظر کردم.
شهروند دیگری میگوید: من و همسرم برای حل مشکل خود به روان شناس زوج درمانگر مراجعه کردیم. بعد از گذشت چند جلسه، روان شناس به ما گفت که باید به طور جداگانه در جلسات روان درمانی حضور یابید تا ابتدا مشکلات شخصیتی شما رفع شود، بدین ترتیب مشکلات زناشویی شما نیز حل خواهد شد. او درست میگفت، اما ما توان پرداخت هزینه جلسات برای دو نفر را نداشتیم.
از او درباره پوشش بیمه خود در زمینه خدمات روان شناسی میپرسیم که پاسخ میدهد: تحت پوشش هیچ بیمهای نیستم، اما میدانم که بیمهها برای برخی خدمات ازجمله روان شناسی، پوشش خاصی ندارند. اکنون اگر بدانم هریک از بیمهها چنین خدماتی را میدهند، تحت پوشش قرار میگیرم و حتما به همراه همسرم، جلسات مشاوره خود را ادامه خواهیم داد.
الهه، زن جوانی است که فرزند طلاق است و خودش هم دو سال پیش از همسرش جدا شده است. او میگوید: از دوران کودکی تا زمانی که پدر و مادرم جدا شدند، دائم شاهد دعواهای آنها بودم؛ به همین دلیل تصمیم گرفتم با آمدن اولین خواستگار ازدواج کنم، اما با انتخاب اشتباه و عجولانه، به طلاق ختم شد.
پس از آن تصمیم گرفتم به روان شناس مراجعه کنم تا تروماهای دوران کودکیام را درمان کنم و انتخاب درستی برای ازدواج انجام دهم. پس از گذشت ۶ماه، از پس هزینههای جلسات روان شناسی برنیامدم و درمان را نیمه کاره رها کردم. بعد از آن به این نتیجه رسیدم کهای کاش قبل از ازدواج، این کار را انجام میدادم. آن زمان هزینهها کمتر بود و میتوانستم با کمک روان شناس، انتخاب بهتری برای ازدواج داشته باشم.
در ادامه به سراغ راضیه ادبی، روان شناس بالینی و رئیس مرکز مشاوره و سبک زندگی دانشگاه فردوسی مشهد، رفتیم.
وی میگوید: از زمان اعلام تعرفه جدید خدمات روان شناسی، حداقل نیمی از مراجعان به دلیل مشکلات مالی، دچار وقفه در درمان شده یا فاصله جلسات خود را افزایش دادهاند. این الگو نشان میدهد که پیگیری و توجه به سلامت روان، تحت تأثیر قدرت خرید خانوار قرار گرفته است. این مسئله پیامدهایی را به همراه دارد؛ مانند عود مجدد علائم و برگشت مسائل روان شناختی، مزمن شدن بیماری و بروز آسیبهای جدیتر مانند طلاق و جدایی. در روان درمانی هرچه درمان سریعتر اتفاق بیفتد، در پیش آگاهی و بهبود مؤثرتر است.
ادبی درباره افزایش تعرفهها نیز بیان میکند: البته با توجه به سختی کار روان درمانی، تعرفه فعلی سازمان نظام روان شناسی هم با کار همخوانی ندارد و مبلغ چندانی نیست. در اغلب کشورها وقتی سهم پرداخت ازسوی مراجعان افزایش مییابد، اولین واکنش جامعه، تعویق یا قطع دریافت خدمات سلامت روان است.
گزارشهای سازمان جهانی بهداشت نیز نشان میدهد که خدمات روان شناسی معمولا در بحرانهای اقتصادی بیش از خدمات جسمی آسیب میبینند؛ چون مردم، آن را در اولویت دوم قرار میدهند، درحالی که در واقعیت، همان بحران اقتصادی خود عامل افزایش اضطراب، افسردگی و تعارضات خانوادگی است.
از ادبی میپرسیم وقتی با بیماری مواجه میشوید که در بحران شدید روانی ناشی از شرایط فعلی کشور است، اما میگوید توان پرداخت هزینه جلسات بعدی را ندارد، به عنوان یک متخصص، چه راهکارهایی در پیش میگیرید که پاسخ میدهد: در چنین موقعیتهایی سعی میکنیم بین اخلاق حرفهای و واقعیتهای اقتصادی، تعادل برقرار کنیم.
راهکار اول، میتواند استفاده از مدل تعرفه شناور باشد. در برخی مراکز، بخشی از مراجعان با توان مالی بیشتر، هزینه کامل را پرداخت میکنند و همین، امکان آن را ایجاد میکند که برای مراجعان کم توان تر، تخفیفهایی درنظر گرفته شود. راهکار دوم، پیشنهاد ادامه روند درمان و سپس پرداخت هزینهها به صورت اقساط در پایان ماه و تاحدی است که مراجع، توان آن را داشته باشد.
راهکار سوم، ارجاع مراجعه کننده به سازمانهای دولتی است که با تعرفه کمتری مشغول فعالیت هستند؛ مانند مراکز مشاوره شهرداری یا آموزش وپرورش و بهزیستی. راهکار چهارم، استفاده از رویکردهای کوتاه مدت به جای استفاده از رویکردهای بلندمدت و طولانی است که هزینه و وقت زیادی میبرد. راهکار پنجم، پرداختن به نشانهها و مشکلات فعلی و حاد و عدم پرداختن به مسائل زیربنایی پدیدآورنده مشکلات است.
ششمین راهکار مؤثر، استفاده از خدمات در حوزه راهنمایی و مشاوره به جای استفاده از خدمات روان درمانی و روان کاوی یا روان تحلیلی است. راهکار هفتم، استفاده از درمانهای گروهی است که میتواند در چنین شرایطی موثر باشد. درمان گروهی در بسیاری از مشکلات مانند اضطراب، افسردگی خفیف تا متوسط و مهارتهای ارتباطی، از نظر پژوهشی نیز اثربخشی قابل قبولی دارد.
درنهایت، در مواقع بحران حاد -مثلا خطر خودکشی، خشونت خانوادگی یا فروپاشی شدید روانی- اولویت ما قطعا حفظ ایمنی روانی فرد است. در چنین شرایطی، گاهی جلسات حمایتی کوتاه مدت حتی بدون دریافت هزینه یا با حداقل هزینه برگزار میشود. از دیدگاه ما، سلامت روان، به ویژه در بحران، صرفا یک خدمت اقتصادی نیست، بلکه یک مسئولیت اجتماعی نیز هست.
این روان شناس معتقد است که خدمات روان درمانی همیشه جزو خدمات خاص محسوب میشده و بیشتر، طبقات مرفه به آن دسترسی داشتهاند.
او توضیح میدهد: خوشبختانه در کشور ما نسبت به بسیاری از کشورهای مرفه، این خدمات بسیار بیشتر دردسترس عموم قرار دارد و مراکز مشاوره با قیمتهای بسیار ناچیز دردسترس هستند؛ مثلا ارائه خدمات روان شناختی در اکثر مراکز بهداشت سطح کشور، مراکز مشاوره و روان شناسی همه دانشگاههای زیرنظر وزارت علوم و وزارت بهداشت، مراکز مشاوره آموزش وپرورش و مراکز مشاوره سازمان بهزیستی از این دست هستند. خوشبختانه نیروهای بسیار متخصص و حرفهای در اکثر این مراکز مشغول به کار هستند، با این حال نگرانی در این زمینه تاحدی واقعی است و نمیتوان آن را نادیده گرفت.
در ایران، سهم بیمهها در پوشش روان درمانی هنوز محدود است و همین مسئله باعث میشود که بخش قابل توجهی از هزینهها مستقیم از جیب مردم پرداخت شود. وقتی هزینه یک خدمت نسبت به درآمد خانوار افزایش مییابد، مصرف آن به سمت گروههای دارای سرمایه اقتصادی و فرهنگی، بیشتر متمایل میشود.
او ادامه میدهد: به همین دلیل در سالهای اخیر مشاهده میکنیم که بخشی از جامعه، به ویژه طبقه متوسط رو به پایین، بیشتر به محتواهای خودیاری، مشاورههای کوتاه مدت و گروهی روی آورده است. درنظر گرفتن این نکته نیز خالی از لطف نیست که بسیاری از روان شناسان با افزایش شدید هزینههای اجاره کلینیک، مالیات، آموزش حرفهای و نگهداری کلینیک مواجه هستند. اگر این فشارها در سیاست گذاری دیده نشود، ممکن است حتی عرضه خدمات نیز کاهش یابد، بنابراین مسئله اصلی نه صرفا تعرفه، بلکه طراحی یک نظام حمایتی و بیمهای کارآمد برای سلامت روان است.
وی در پاسخ به اینکه تعرفههای سنگین چقدر ناشی از هزینههای اجاره و نگهداری کلینیک است و آیا راهکاری برای تعدیل این هزینهها به نفع بیمار وجود دارد، اظهار میکند: تعرفههای کنونی، پاسخگوی مخارج کلینیکها مثل اجاره بها، نیروی انسانی، تجهیزات، الزامات قانونی و مخارج آب، برق و گاز و... نیست. در سطح سیاست گذاری نیز راهکارهای مهمی وجود دارد؛ ازجمله افزایش پوشش بیمهای خدمات روان شناسی، ایجاد کلینیکهای سلامت روان در مراکز بهداشتی دولتی و حمایت از مراکز مشاوره دانشگاهی و اجتماعی.
ادبی اضافه میکند: تجربه کشورهای مختلف، نشان میدهد که وقتی سلامت روان به عنوان بخشی از خدمات پایه سلامت دیده میشود، هم دسترسی مردم افزایش پیدا میکند و هم فشار مالی از دوش مراجعان و درمانگران برداشته میشود.
برای پاسخگویی درباره پوشش بیمهای خدمات روان درمانی، سراغ تأمین اجتماعی استان رفتیم، اما با این پاسخ مواجه شدیم که تا پایان شرایط جنگی، بدون هماهنگی با تهران امکان مصاحبه ندارند. با کمی پافشاری، قبول کردند سؤالات را دراختیارشان قرار دهیم، اما پس از دریافت سؤالات، اعلام کردند که این موضوع مربوط به حوزه تأمین اجتماعی استان نیست و ستاد مرکزی باید پاسخگو باشد.
سراغ بیمه سلامت استان هم رفتیم تا شاید آنها پاسخ درخوری بدهند. محمد وجدانی، مدیر کل بیمه سلامت استان، در این باره میگوید: برای اختلالاتی همچون افسردگی حاد و تروماهای ناشی از جنگ، بستههای خدماتی مورد توجه قرار گرفته است.
وی در پاسخ به اینکه آیا تابه حال محاسبه شده است که عدم پوشش هزینههای پیشگیرانه روان شناسی، چقدر هزینههای آینده بیمه را در بخش بیماریهای جسمی و آسیبهای اجتماعی افزایش میدهد، توضیح میدهد: بله؛ به همین دلیل، معاونت پیشگیری و پزشک خانواده در سالهای اخیر در سازمان بیمه سلامت ایران شکل گرفت و در قانون برنامه توسعه هفتم، بر اصل پیشگیری، تأکید و منابع مالی مرتبط نیز پیشبینی شده است.
وجدانی معتقد است که بستههای حمایتی فعلی بیمه سلامت برای خدمات روان شناسی، کافی و دردسترس است. بر این اساس، هزینههای روان درمانی در بخش بستری، تحت پوشش بیمه قرار دارد. روان پزشکها و دستیاران سال آخر آن ها، متخصصان روان شناسی (بالینی و سلامت) که پروانه و شماره نظام دارند و دانشجویان مقطع دکتری روان شناسی بالینی و سلامت (در مراکز دانشگاهی تحت نظارت استادان) مجاز به ارائه خدمات پرداخت هستند.
همچنین از سال۱۴۰۵، دایره این خدمات گستردهتر شده است و بخشهای جدیدی از مشاورهها هم تحت پوشش بیمه قرار گرفتهاند تا افراد بیشتری بتوانند از این خدمات استفاده کنند.
وی درباره بیمه شدگان روستایی اظهار میکند: موضوع توجه به سلامت روان در تفاهم نامه خدمات سطح اول روستاییان، عشایر و ساکنان شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر که نیمی از جمعیت بیمه شدگان سازمان را تشکیل میدهند و درحال حاضر نزدیک به یک میلیون و ۸۰۰ هزار نفر از بیمه شدگان استان را تشکیل میدهند، مورد توجه قرار گرفته است. در تفاهم نامه مذکور، اعتباراتی بابت جذب و ارائه خدمات توسط کارشناسان روان شناسی در مراکز خدمات جامع سلامت روستایی، درنظر گرفته شده است. ادارات کل استانی در بازدید از این مراکز، بر چگونگی اجرای آن نظارت دارند.
وی با اشاره به خدمات بیمهای سرپایی یادآوری میکند: چنانچه بیمه شده یا فرد بیمار تحت پوشش بیمه سلامت، برای مشاوره یا دریافت خدمات سرپایی (غیربستری) به روان پزشک یا دکتری تخصصی روان شناسی بالینی یا دکتری روان شناسی سلامت که با این اداره کل قرارداد همکاری دارد مراجعه کند، خدمات موردنیاز خود را درقالب بستههای حمایتی مورد تعهد این اداره کل دریافت خواهد کرد.