به گزارش شهرآرانیوز، متن کامل گزارش دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری، به این شرح است:
با احترام؛ در پی کسب اطلاع از حوادث ترکیدگی لاستیک هواپیما‌ها و و بعضاً صدمه به موتورآن‌ها در فرودگاه مشهد براثر ورود قطعات لاستیک هواپیما به داخل موتور، دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری اطلاعات مربوطه را جمع آوری کرده و با توجه به وقوع آن در باند ۱۳L-۳۱R فرودگاه بین المللی شهید هاشمی نژاد مشهد، پس از یک تحقیق ایمنی در اینخصوص و با مطالعه اطلاعات رویدادها، به منظور پیشگیری از رویداد‌های مشابه، توصیه‌های ایمنی لازم را صادر می‌نماید:
۱ - سابقه رویدادها:
سازمان هواپیمایی کشوری دارای سامانه ثبت اطلاعات سوانح و حوادث بوده و کلیه شرکت‌های ارائه دهنده خدمات هوانوردی ضمن رعایت مقررات گزارش دهی رویداد‌های ایمنی، رویداد‌های کشور را به اطلاع سازمان رسانده که در این سامانه ثبت و ضبط میشود. با مراجعه به این سامانه رویداد‌های متفاوتی با موضوع ترکیدگی لاستیک هواپیما‌ها در فرودگاه مشهد به ثبت رسیده است. البته به ندرت هم سابقه ترکیدگی لاستیک هواپیما‌ها در فرودگاه‌هایی مثل مهرآباد تهران، شیراز، ماهشهر و ... مشاهده گردید، ولی تعداد آن در فرودگاه مشهد فراوانی بیشتر دارد. این موضوع می‌تواند حاصل از ترافیک بالای فرودگاه، حجم مسافر زیاد، دمای و ارتفاع فرودگاه به عنوان عامل کمکی باشد.
رویداد‌های مختلف عنوان شده دارای نتیجه گیری خاص خود متناسب با اطلاعات آن پرواز داشته و ممکن است نتیجه گیری مشابهی نداشته باشند، ولی در این تحقیق سعی شده تا با تمرکز به نکات مشترک، یافته‌های ایمنی لازم حاصل شود. لازم بذکر است در برابر رویداد‌های مستحدثه قبلی با هماهنگی بعمل آمده بین سازمان و فرودگاه مذکور مقرر شده که بازدید‌های باند دو برابر شده و به شرکت‌های هواپیمایی نیز ابلاغ شده تا محدودیت‌هایی برای وزن برخاستن هواپیما‌ها و نحوه نگهداری چرخ‌ها اعمال نمایند.
۲ - کیفیت ساخت، نگهداری و تعمیر:
- براساس بررسی از اسناد مربوطه مشخص گردید که در این رویدادها انواع مختلفی از محصولات کارخانه‌های سازنده مشاهده شده که تولیدات شرکت گهر ایران (صنایع بنی هاشم)، Dunlop، Bridgestone، Michelin، Goodyear و. بوده اند، پس مبحث کارخانه و مواد سازنده مورد تمرکز قرار نگرفت.
چرخ‌ها و لاستیک هواپیما‌ها جزء قطعات عمردار (LLP) نیستند و متناسب با نحوه استفاده از آن فرسوده می‌شوند و مورد تعویض قرار می‌گیرند. این چرخ‌ها ممکن است بصورت تولید جدید (New) یا بصورت اورهال شده (Recap) استفاده شوند که تعداد دفعات پروازی آن‌ها حدوداً از ۲۰۰ تا ۱۰۰ سیکل متفاوت می‌باشد. سابقه این رویدادها نشان میدهد که برخی چرخ‌های نو و برخی اورهال شده در این رویدادها صدمه دیده اند که تاثیر شرایط خارجی بر لاستیک را محتمل‌تر می‌سازد.
- در بازدید سرزده از چرخ‌های هواپیما‌های خارجی و داخلی در فرودگاه مشهد مشخص شد که کیفیت چرخ‌ها کاملاً متفاوت می‌باشد که این موضوع نشان میدهد دریافت لاستیکها از منابع معتبر و مستقیم از کارخانه سازنده و بازدید مطابق با استاندارد‌های کارخانه شرط مهمی برای کارکرد مناسب آن‌ها می‌باشد.
۳ - شرایط بهره برداری هواپیما:
- تعداد زیادی از این رویدادها به هنگام خزش هواپیما روی باند برای پرواز (قبل از بلند شدن) و در سرعت بالای هواپیما و چرخ‌ها حادث شده است که خلبانان برابر دستورالعمل‌ها موظف به پرواز بوده اند و با توجه به وزن زیاد هواپیما‌ها در این مرحله، خلبان مجبور به حفظ ارتفاع ثابت برای سوزاندن سوخت و کاهش وزن هواپیما شده اند.
- در برخی از پرواز‌های خارجی و داخلی مشاهده شده است که به منظور سوختگیری کم در ایستگاه‌های خارجی و یا ذخیره زمان در ایستگاه‌های مقصد، خلبانان نسبت به درخواست حمل سوخت اضافه برای مسیر بعد (Fuel Tankering) اقدام نموده اند. این رفتاردرصورت رعایت بیشترین وزن مجاز هواپیما، غیرمجاز نیست.
- شرایط گرما و ارتفاع زیاد فرودگاه‌های کشور بطور مستقیم در وقوع رویدادها تاثیر داشته که علاوه بر وقوع این حوادث به عنوان یک مخاطره برای موتور‌های هواپیما‌ها نیز فرض میشود.
- زمان خنک شدن چرخ‌ها و توجه خلبانان به درجه حرارت ترمز‌ها نکته‌ی بسیار مهمی است که باید توسط شرکت‌های هواپیمایی مورد توجه قرار گیرد.
- بعضی از شرکت‌های هواپیمایی برای جلوگیری از خسارت به موتور‌ها و هواپیما‌ها، محدودیت‌هایی از قبیل کم کردن تعداد مسافران، شرایط عملیاتی خاص درنظر گرفته اند.
۴ - اطلاعات بهره برداری فرودگاه مشهد:
- فرودگاه شهید هاشمی نژاد مشهد توسط شرکت فرودگاه‌ها و ناوبری هوائی ایران بهره برداری میشود. این فرودگاه یکی از پر رفت وآمد‌ترین فرودگاه‌های کشور بوده که ارائه خدمت به پرواز‌های داخلی و خارجی را انجام میدهد. تاکنون این فرودگاه برابر الزامات جدید مقررات فرودگاهی سازمان هواپیمایی کشوری موفق به دریافت گواهینامه فرودگاهی نشده که دفاتر نظارتی سازمان برنامه دارند تا پس از تکمیل فرآیند‌های قانونی صدور گواهینامه فرودگاه را در دستور کار خود بررسی نمایند.
این فرودگاه دارای دو باند پرواز با ساختار آسفالت در راستای ۱۳-۳۱ چپ و راست می‌باشد که سامانه ILS برای باند ۱۳L-۳۱R فراهم می‌باشد که باند اصلی و غالب فرودگاه مشهد فرض میشود. بدلیل نزدیکی باند ۱۳R-۳۱L به ساختمان‌های فرودگاه و همچنین موانع پروازی شهری، این باند بصورت بطور معمول استفاده نمی‌شود. به همین دلیل فرودگاه محدودیت برای بسته شدن باند اصلی به مدت طولانی و انجام تعمیرات لازم دارد.
- بازدید باند و کنترل FOD باند روزانه سه مرتبه انجام می‌گرفته که هم اکنون افزایش یافته است.
- ارتفاع فرودگاه از سطح دریا بالا بوده و در هوای گرم هواپیما‌ها در آن محدودیت راندمان دارند. خلبانان پرواز‌ها بدلیل موانع موجود در آستانه باند ۱۳ و ظرفیت کامل مسافران، بطور معمول تمایل دارند از باند ۱۳ چپ به پرواز درآیند.
- تمامی حوادث ترکیدگی چرخ‌ها در باند اصلی (۱۳ چپ/ ۳۱ راست) بوقوع پیوسته که مورد دقت دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان بوده است. گزارش‌های بررسی حوادث سازمان نشان میدهد که کیفیت نقاشی روی باند اصلی مناسب نبوده و علاوه بر تولید FOD، برجستگی‌هایی نیز بوجود آورده که لاستیک چرخ‌های هواپیما‌ها را در وزن و سرعت زیاد دچار مشکل می‌سازد.
- پس از وقوع سانحه خروج از باند هواپیمای MD۸۳ شرکت هواپیمایی زاگرس در سال ۱۳۹۴ و حادثه ترکیدگی لاستیک هواپیمای B۷۳۷ شرکت هواپیمایی سپهران درسال ۱۴۰۰، توصیه ایمنی برای ارتقای کیفیت سطح باند اصلی فرودگاه مشهد (قدرت ترمز گیری، رنگ آمیزی) صادر شده که باتوجه به اظهارات مدیران فرودگاهی، بدلیل زمانبر بودن و حجم زیاد پروژه، تاکنون موفق به اقدام اصلاحی نشده اند.
باتوجه به یافته‌های بالا و بمنظور ارتقای ایمنی پرواز‌ها توصیه‌های ایمنی زیر صادر شده تا دفاتر نظارتی سازمان هواپیمایی کشوری با پیگیری لازم، زمینه اجرای آن‌ها را فراهم آورند.
• توصیه ایمنی به کلیه شرکت‌های هواپیمایی:
۱ - تا رفع مشکل باند فرودگاه مشهد، از حمل سوخت اضافی در ایستگاه مشهد ممانعت بعمل آورده و حمل سوخت اضافی در هوای گرم و فرودگاه‌های مرتفع را کنترل و محدود نمایند.
۲ - از درج بازه زمانی لازم مابین زمان توقف هواپیما و شروع حرکت آن در پارکینگ فرودگاه‌های کشور (Ground time) در دستورالعمل‌های خود اطمینان حاصل نموده و اجرای آن را پایش نمایند.
۳ - بخش عملیات شرکت متناسب با راندمان هواپیما‌ها و ارتفاع و درجه حرارت فرودگاه‌ها، محدودیت‌های عملیاتی خود و نحوه کنترل دمای ترمز‌ها را ابلاغ و اجرا نمایند.
۴ - سیستم‌های کیفی و تضمین مرغوبیت، نحوه خرید قطعات، نگهداری و تعمیر چرخ‌ها را بیشتر مورد پایش قرار دهند.
• توصیه ایمنی به شرکت فرودگاه‌ها و ناوبری هوائی ایران:
۵ - در سریع‌ترین زمان ممکن نسبت به ارزیابی ریسک و تدوین برنامه بازسازی سطح باند اصلی فرودگاه مشهد برابر مقررات فرودگاهی کشور اقدام نموده و در این راستا برای دریافت هرگونه معافیت خاص موافقت سازمان هواپیمایی کشوری را کسب نماید.
۶ - باتوجه به وارد شدن خسارت به شرکت‌های هواپیمایی، هماهنگی لازم برای نحوه جبران خسارت درخصوص سهم عوامل فرودگاهی نیز انجام پذیرد.
• توصیه ایمنی به مؤسسات تعمیر و نگهداری:
۷ - نگهداری و تعمیر چرخ‌ها، ترمز‌ها و تعویض لاستیکها مطابق با استاندارد کارخانه سازنده صورت پذیرفته و از پذیرش درخواست‌های نامتعارف شرکت‌های هواپیمایی پرهیز شود.
۸ - تامین و دریافت مواد مصرفی و قطعات مطابق با استاندارد‌های مربوطه صورت پذیرفته و در صورت مشاهده تخلف شرکت‌های هواپیمایی، مراتب سریعاً به سازمان هواپیمایی کشوری اعلام گردد.