روابط مالی بین پزشک و مراکز پاراکلینیکی چقدر صحت دارد؟ | نسخه پیچی به نفع جیب دوستان

به گزارش شهرآرانیوز؛ این موضوع انکارناپذیر است که قدم اول برای درمان بیماری، تشخیص درست آن است تا فرایند بعد از آن با موفقیت دنبال شود و بتوان به نتیجه دلخواه رسید؛ موضوعی که با پیشرفت علم و فناوری، کار تیم درمان و پزشکان را راحت کرده است. اما برخی بیماران بر این باورند که پزشکان برای کوتاه کردن مسیر تشخیص، از همان ابتدا متوسل به شیوه‌های پاراکلینیکی می‌شوند. آن‌ها می‌گویند ارجاع بیمار به رادیولوژی و رادیوگرافی و... بلافاصله بعد از ویزیت و استفاده همیشگی و حداکثری از این روش ها، خسته کننده و هزینه بر است.

در این بین، گاهی این زمزمه‌ها به گوش می‌رسد که معامله‌ای پرسود بین برخی پزشکان و مراکز تشخیصی درمانی وجود دارد. تعداد کسانی که از تعامل بین پزشک و این مراکز می‌گویند، کم نیستند و مدعی اند که قرارداد مکتوبی در این میان نیست، اما این ارتباط وجود دارد. تشخیص بیماری، مراحل مختلفی دارد که معاینه، نخستین مرحله آن است. 

براساس مصوبه هیئت وزیران، در مراکز درمانی خصوصی زمان ویزیت یک پزشک عمومی پانزده دقیقه، پزشک متخصص بیست دقیقه و فوق تخصص ۲۵ دقیقه است، اما گاهی به دلیل تعداد زیاد بیماران، پزشک از این زمان‌ها کم می‌کند و از روش‌های پاراکلینیکی برای تشخیص بیماری استفاده می‌کند که همین مسئله در برخی مواقع هزینه‌های اضافی به بیمار تحمیل می‌کند. 

به این‌ها اضافه کنید که برخی پزشکان برای مثال فقط سونوگرافی‌ها یا رادیولوژی‌های مشخصی را برای دریافت این خدمات به بیماران معرفی می‌کنند که این مسئله هم صدای برخی بیماران را درمی آورد. گرچه بیمه تکمیلی دغدغه هزینه را در برخی از این موارد کم کرده است، مدیریت کردن خدمات تصویربرداری باید در اولویت وزارت بهداشت و درمان باشد؛ موضوعی که روایت‌های زیادی درباره آن مطرح است و ما به سراغ آن‌ها رفته ایم.   

خوددرمانی!

تعداد افرادی که تعامل دوسویه برخی پزشکان با برخی مراکز پاراکلینیکی، داروخانه‌ها و... را تأیید می‌کنند، کم نیست، با این حال برای اثبات این موضوع باید سند و مدرکی هم باشد.   

مریم روح بخش از شهروندانی است که در این باره می‌گوید: برای دکتر رفتن «توبه کار» شدم. او علتش را ربط می‌دهد به جریانی که به تازگی برایش پیش آمده است و این طور روایت می‌کند: برای یک موضوع ساده زنانه به پزشک متخصص مراجعه کردم. بماند که چند ساعت در نوبت ویزیت بودم و منتظر ماندم و.... خودم می‌دانستم با یک قرص ساده، مشکلم حل می‌شود، اما دکتر نپذیرفت و برای تجویز یک دارو، کلی آزمایش و سونوگرافی نوشت که بخشی از آن در طبقه پایین مطب پزشک معالج انجام می‌شد. من اصلا نمی‌توانم قضاوت کنم دکتر از این کار سود برده است یا نه، اما گذراندن این پروسه، کلافه کننده است و بیمار را خسته می‌کند؛ به همین دلیل از این به بعد اگر مشکلی هم برایم پیش بیاید، سعی می‌کنم خودم درمانش کنم.   

صحبت‌های سارا علی پور که ماه هاست با بیماری قلبی دست وپنجه نرم می‌کند، شباهت زیادی به گفته‌های روح بخش دارد تا این اندازه که به جای معالجه به پزشک، ترجیح می‌دهد خوددرمانی کند. او تعریف می‌کند: من خیلی استرسی هستم و‌ می‌دانم که بیشتر مشکلاتم منشأ عصبی دارد، اما گاهی به حدی درد قفسه سینه ام عود می‌کند که مردد می‌مانم نکند واقعا مشکل قلبی دارم و معمولا به هر متخصصی مراجعه می‌کنم و پزشک بدون شنیدن شرح حال کامل، اولین واکنشی که به حرف‌های من نشان می‌دهد، تجویز اکو و تصویربرداری است.

قبل از تصویربرداری خوب شدم

محبوبه تقی زاده هنوز متعجب از این است که پزشک چرا برای یک سردرد معمولی به جای تجویز یک مسکن و دارو از او می‌خواهد که ام آرآی انجام دهد. او‌ می‌گوید: البته برای انجام این کار، می‌خواست به مرکزی که معرفی می‌کند، مراجعه کنم و من، چون هزینه‌های آنجا خیلی سنگین بود، ترجیح دادم در نوبت مرکز تصویربرداری بیمارستان عمومی بمانم که نزدیک به سه هفته طول کشید. تقی زاده می‌خندد و ادامه می‌دهد: قبل از اینکه نوبتم برسد، حالم بهتر شده بود.   

به گمان او سرشلوغی و بی حوصلگی برخی پزشکان، شاید دلیلی برای این موضوع باشد که بدون شنیدن شرح بالینی بیمار، اولین ابزاری که به آن متوسل می‌شوند، نوشتن آزمایش، ماموگرافی، سونوگرافی، آنژیوگرافی و... است.   

روایت‌ها در این باره زیاد است. نرگس مددی با شنیدن موضوع گزارش، بیماری همسرش را به خاطر می‌آورد و تعریف می‌کند: پای همسرم آسیب دیده بود. عکس معمولی گرفته بودیم. اما پزشک متخصص گفت عکس سه بعدی لازم است و احتمال داد باید عمل جراحی شود. در این بین، یکی از اقوام از باتجربه و خبره بودن پزشک دیگری تعریف کرد و خواست با او هم مشورت بکنیم. جالب اینکه این متخصص ارتوپد که یکی از پزشکان نام آشنای مشهد است، با دیدن همان عکس معمولی، درمان را شروع کرد و گفت احتیاج به عکس دیگری نیست.   

مددی معتقد است که پزشکان، مانند گذشته برای معاینه و شنیدن شرح حال بیمار، وقت نمی ‎گذارند و معمولا به ابزار‌های جانبی متوسل می‌شوند که شاید چندان ضرورتی هم نداشته باشد و هزینه بر و وقت‎ گیر است.   

روایت راحله نیکزاد که به خاطر بیماری مادرش تجربه زیادی از مراجعه به پزشکان دارد، نیز تأمل برانگیز است. او تعریف می‌کند: برای من عجیب است که برخی پزشک‌های متخصص، بیمار را فقط به یک مرکز ارجاع می‌دهند و فقط با پاسخ آن مرکز رادیولوژی حاضر می‌شوند روند درمان را ادامه دهند و مراکز دیگر را قبول ندارند، درحالی که برخی فرایند‌ها را دستگاه انجام می‌دهد و نیاز به تخصص خاصی ندارد.

سوءاستفاده از ناآگاهی بیمار

گفته‌هایی که برخی افراد فعال در حوزه درمان مطرح می‌کنند، این فرضیه را قوت می‌دهد که برخی پزشکان به خاطر سود مالی خود، بیماران را به مراکز پاراکلینیکی خاص ارجاع می‌دهند و به نوعی تخلف می‌کنند.   

یکی از این افراد که مدت هاست تجربه کار در مطب دندان پزشکی را دارد و‌ نمی‌خواهد نامی از او در گزارش بیاوریم، می‌گوید: من خودم شاهدم که بیشتر کلینیک‌ها و مطب‌های دندان پزشکی، سنسور گرفتن عکس تکی از دندان را دارند، اما بیمار را به مراکز رادیولوژی ارجاع می‌دهند. شما تصور کنید کسی با درد دندان به دندان پزشکی مراجعه کرده باشد و خیلی راحت کارش راه می‌افتد، اما مجبور به گرفتن عکس OPG می‌شود، این درحالی است که خیلی‌ها نمی‌دانند اشعه واردشده از دستگاه رادیولوژی برای گرفتن عکس از تمام فک، بدون استفاده از پیش بند سربی، برای بیماران تیروئید چقدر خطرناک است.   

او ادامه می‌دهد: البته مردم معمولا برای التیام دردشان هرکاری انجام می‌دهند، این درحالی است که برای ترمیم ساده نیازی به انجام این کار نیست. این را که‌ می‌گویم، دیده ام که هرچندوقت یک بار متولی مجموعه مرکز رادیولوژی مربوط، با گل و شیرینی و هدایای دیگر به سراغ پزشک می‌آید، حالا شما بقیه ماجرا را حدس بزنید.   

تعداد افرادی که در حوزه‌های پاراکلینیکی فعالیت می‌کنند و از زدوبند‌ها و مافیای بین برخی پزشکان و مراکز تصویربرداری پرده برمی دارند، کم نیستند، اما به دلیل در خطر افتادن حرفه و شغلشان، هیچ کدامشان حاضر نمی ‎شوند توضیحات بیشتری در این زمینه بدهند.

همه را زیر سؤال نبریم

آن سوی ماجرا، سپیدپوشانی هستند که حتی شنیدن این ادعا‌ها هم برایشان سنگین است. زهره کریمان خراسانی، پزشک عمومی، در این باره می‌گوید: گاهی رفاقتی پیش می‌آید که فلان مجموعه رادیولوژی که به تازگی کارش را شروع کرده است، از طبیب می‌خواهد بیمارش را به آن‌ها معرفی کند و شاید این اتفاق بیفتد. اما احتمال اینکه زدوبند مالی در این میان باشد، خیلی کم است.   

او ادعا می‌کند پزشک معمولا برای رسیدن به روش تشخیصی درست، از تجویز شیوه‎هایی مثل سی تی اسکن، رادیولوژی، ام آرآی و... استفاده می‌کند. پرونده‌های قصورپزشکی نیز مزید بر علت است و باعث می‌شود پزشکان از روش‌های تشخیصی کامل تری استفاده کنند که نتیجه قطعی تری به دست می‌دهد.   

دکتر غلامحسین نوفرستی، متخصص رادیوتراپی، هم تعمیم دادن این مسئله را به خاطر پیش آمدن یک یا حتی چند اتفاق، درست نمی‌داند و‌ می‌گوید: طرح این موضوع، درست مثل این است که به خاطر قصور و کم کاری یک معلم، مشکل را به همه معلمان نسبت بدهیم و بگوییم قشر آموزگار ما چنین وبهمان است که درواقع زحمت طیف بزرگی را زیر سؤال برده ایم.   

او ادامه می‌دهد: پیشرفت در حوزه فناوری و پزشکی، باعث بیشتر شدن انتظارات از حوزه درمان می‌شود و پزشکان مجبور می‌شوند برای به دست آوردن نتایج با قاطعیت بیشتر، به روش‌های جدید و پرهزینه متوسل شوند تا انتظارات بیماران را برآورده کنند.   

نوفرستی می‌گوید: البته وسواس برخی افراد، علت دیگری است که طبیب را مجبور به استفاده از این شیوه‌ها می‌کند. متأسفانه تعداد بیمارانی که برای یک مشکل معمولی، خودشان درخواست ام آرآی، عکس یا آزمایش کامل می‌کنند، خیلی زیاد است. درحقیقت گاهی جای بین پزشک و بیمار عوض می‌شود. پزشک وقتی ببیند متقاضی در این زمینه زیاد است، فرصت مجاب کردن همه آن‌ها را ندارد و مجبور به انجام این کار می‌شود.

ضرورت تشخیص تخصصی

نظام سلامت ما با زدوبند پزشکان با مراکز پاراکلینیکی مواجه است؟ این پرسش ما از رئیس انجمن تخصصی رادیولوژی خراسان رضوی است. دکتر علی اکبر بهرامی فر هم زیر بار این اتهام نمی‌رود و آن را رد می‌کند و‌ می‌گوید: در گذشته حضور طبیب بر بالین بیمار، کفایت می‌کرد که قطعا خطا‌هایی را در تشخیص پیش می‌آورد ولی درحال حاضر روش‌های درمان و راهکار‌های تشخیصی، متفاوت شده است و مدالیته‌های تصویربرداری الزامی است. 

علاوه بر این، در مواقعی که جراحی لازم است، سازمان‌های بیمه گر سند و مدرکی از بیمار می‌خواهند که ثابت کند اقدام درمانی ضرورت داشته است؛ مثلا فردی که مبتلا به سنگ صفراست، سونوگرافی باید سنگ را نشان بدهد و در موارد دیگر هم استفاده از این روش‌ها لازم است یا به عنوان مثال برای سقط جنینی که نقص عضو دارد، مدرک رادیولوژی نیاز است تا قاضی براساس آن، دستور لازم را بدهد؛ به همین خاطر این موضوع چند وجه دارد.   

او ادامه می‌دهد: ممکن است گاهی اوقات، پزشک برای تشخیص بهتر، به بیمارش توصیه کند که به رادیولوژیست خاص مراجعه کند، اما این موضوع در حد توصیه است. بیمار مختار است که به هر مرکز تصویربرداری مدنظر مراجعه کند. علاه بر اینکه پزشکان از تجهیزات مراکز تصویربرداری همکاران خود مطلع هستند و گاهی نیاز است از یک روش خاص برای تشخیص بهره گرفته شود و به همین دلیل، توصیه و ارجاع صورت می‌گیرد.   

به گفته بهرامی فر، اینکه هر توصیه و ارجاعی را منفی ببینیم، بیشتر حاصل یک بدبینی صرف است. اولویت هر پزشک، درمان بیمار است و سعی در تشخیص دقیق و درست. مضاف بر اینکه برخی همکاران در زمینه‌های خاصی، تجربه و مهارت بیشتری دارند؛ به عنوان مثال اگر یک رادیولوژیست در حوزه سونوگرافی و غربالگری جنین یا در سونوگرافی داپلر رنگی فعال‌تر باشد و مهارت بیشتری داشته باشد، آیا ارجاع بیمار برای اقدام تشخیصی او اشتباه است؟   

او بیان می‌کند: به عنوان مسئول انجمن رادیولوژی استان، پیگیر حوزه تخلفات بوده ام و براساس آیین نامه انتظامی نظام پزشکی، به تخلفات در این حوزه رسیدگی می‌شود. اما باقاطعیت به شما می‌گویم که بیشتر ارجاعات پزشکی، ارجاعات سالم و به منظور درمان بهتر است و روابط و ارجاعات ناسالم در مقایسه با خدمات استاندارد و مناسب، بسیار ناچیز است و هرچند معتقدم همان نمونه‌های اندک هم نباید باشد و همان طور که اشاره کردم، به شدت برخورد می‌کنیم و امیدوارم مردم هم فقط ضعف‌ها را نبینند.   

با متخلفان برخورد می‌شود

سخنگوی سازمان نظام پزشکی مشهد هم منکر این قضیه نمی‌شود که تخلف در برخی ارجاعات هست، اما می‌گوید: در همان مصادیق محدود نیز با قاطعیت از مردم، دفاع و با متخلفان، مطابق قانون برخورد می‌شود.   
دکتر مسعود زحمتکش ادامه می‌دهد: قطعا معاونت انتظامی نظام پزشکی و مجموعه‌های نظارتی بادقت این موضوع را رصد می‌کنند.

او این موضوع را یادآوری می‌کند که ما در استان، مراکز محدود تشخیصی با پیشرفته‌ترین دستگاه‌ها و تجهیزات را داریم و ممکن است پزشکان در موارد خاص، بیماران را به این مراکز ارجاع دهند؛ مثلا نوع خاصی از آزمایش‌ها را تنها چند آزمایشگاه انجام می‌دهند یا مراکز تصویربرداری هسته‌ای ما در مشهد، حتی به تعداد انگشتان دست هم نیست، خب در این موارد اگر پزشک ارجاع ندهد، چه کند؟   

زحمتکش یادآوری می‌کند: اینکه پزشک بخواهد برای مصادیق عمومی و دردسترس، آدرس یا کارت این مراکز را به بیمار توصیه کند، پذیرفتنی نیست و با این پزشکان برخورد می‌شود. او از شهروندان می‌خواهد چنانچه به این گونه پزشکان برخورد کردند، به سازمان نظام پزشکی معرفی کنند، اما نباید مصادیق اندک از این رفتار را به کل جامعه پزشکی نسبت داد.

سهم خواهی در نظام سلامت

علی انجو، متخصص اخلاق پزشکی، در گفت وگویی ارجاع بیماران به مراکز پارکلینیکی خاص را یکی از مصادیق تعارض منافع در حوزه پزشکی دانسته و گفته بود: تعارض منافع در تعریف یعنی هرجا که دغدغه‌ای در طرف یک ارتباط، باعث شود دغدغه‌ای در طرف دیگر ارتباط نادیده گرفته شود. 

همه انواع تعارض منافع هم عمدی اتفاق نمی‌افتند و گاهی ممکن است پزشکان خیلی خوبی که دغدغه بیمار دارند، در اقدامی در درمانگاه شریک شوند و این، آن‌ها را در موقعیت تعارض منافع قرار دهد؛ برای مثال درمانگاهی تصمیم بگیرد دستگاه نوار قلب بیاورد و درصدی از انجام نوار قلب‌ها به پزشک برسد و ناخودآگاه میزان تجویز نوار قلب افزایش پیدا کند.   

به گفته او، تعارض منافع موقعیتی است که فرد در آن قرار می‌گیرد و ممکن است خطا کند. از دیگر مصادیق تعارض منافع وقتی است که پزشک یا مرکز درمانی به راننده یک آمبولانس پول بدهد که بیماران را به مرکز او بیاورد و راننده هم درصد بگیرد. یا گاهی یک متخصص داخلی در ازای ارجاع بیمار به جراح، از آن جراح هزینه دریافت می‌کند؛ مورد دیگر زمانی است که پزشک برای آزمایشگاه، رادیولوژی، نوار قلب، سیتی اسکن، داروخانه و... بیمار می‌فرستد و سهم دریافت می‌کند.

تعارض منافع در شکل‌های مختلف اتفاق می‌افتد؛ مثلا در شرایطی که بیماری برای پزشک هدیه آورده و درخواست می‌کند که بدون نوبت ویزیت شود، هم تعارض منافع رخ داده است. معمولا در دانشکده‌های پزشکی تشخیص تعارض منافع و نوع برخورد در آن موقعیت، تدریس می‌شود.   
به اعتقاد انجو، خدشه دار شدن اعتماد عمومی یکی از مهم‌ترین آسیب‌های تعارض منافع به نظام سلامت است.