تعداد مطب پزشک‌های عمومی در مشهد رو به کاهش است | پزشک عمومی  صرفه اقتصادی ندارد

زهرا شریعتی | شهرآرانیوز؛ مدتی پیش بود که در حاشیه برگزاری گردهمایی سالانه پزشکان عمومی شمال‌شرق کشور، خبر‌هایی از تعطیلی مطب پزشکان عمومی درپی افزایش مشکلاتشان منتشر شد. این اخبار تازگی ندارد و چند سالی است زمزمه‌اش از گوشه‌وکنار به گوش می‌رسد، اما نکته درخورتوجه، وجه مشترک همه این زمزمه‌هاست؛ یعنی هشدار درباره خطر حذف طبابت عمومی به‌عنوان خط مقدم مواجهه با بیماری، از نظام درمان و به‌هم ریختن سیستم ارجاع.

با این حال گویا مسئولان کمتر به این موضوع مهم توجه می‌کنند و آن‌گونه که باید برایش چاره‌اندیشی نشده است. برای اطلاع از چندوچون ماجرا و آخرین وضعیت رسیدگی به آن، سراغ تعدادی از پزشکان و دست‌اندرکاران نظام‌پزشکی رفته‌ایم که حاصلش را در ادامه می‌خوانید.

کاهش افتتاح مطب‌های عمومی

دکتر مسعود زحمت کش، مدیر روابط عمومی سازمان نظام پزشکی مشهد و از فعالان صنفی این حوزه که ۲۸ سال به عنوان پزشک عمومی فعالیت کرده است، ضمن تأیید خبر تعطیلی و کاهش تعداد مطب‌های عمومی‌ می‌گوید: «در بسیاری از مناطق شهری مدت هاست اعلام افتتاح مطب پزشک عمومی نداشته ایم و بسیاری از مطب ها، حتی مطب‌های قدیمی نیز تعطیل شده اند یا در شرف تعطیلی هستند».   

او با اشاره به افت جایگاه پزشکان عمومی در نظام سلامت و جامعه ادامه می‌دهد: «تخصص محوری، مشکلات اقتصادی و درآمدی، تعرفه‌های غیرمنطقی و دستوری و کار با بیمه‌ها (حداقل نیاز‌های لازم پزشکان عمومی را برآورده نکرده و ادامه مطب داری را برای بیشتر آنان غیرممکن کرده است)، سال‌های طولانی تحصیل و طرح و در آستانه سی سالگی رسیدن به نقطه صفر، شرایطی است که پزشکان عمومی با آن مواجهند. درست به همین دلایل است که از ۶ هزار پزشک عمومی در کلان شهر مشهد -در خوش بینانه‌ترین حالت و با احتساب پزشکانی که در درمانگاه‌ها و بیمارستان‌های دولتی و خصوصی کار می‌کنند- تنها ۳ هزار پزشک عمومی مشغول طبابت هستند. 

این یعنی نیم دیگر پزشکان عمومی مشهدی یا به دنبال تحصیل در رشته‌های تخصصی هستند یا طبابت را رها کرده اند و در سایر مشاغل، مشغول خدمت اند یا کلا از کشور مهاجرت کرده اند. به طورکلی بگویم اگر بناست بیمار جز دغدغه بازیابی سلامتش، دغدغه دیگری نداشته باشد، پزشک هم جز درمان بیمار، نباید دغدغه دیگری داشته باشد».   

مدیر روابط عمومی سازمان نظام پزشکی مشهد بر لزوم بازتعریف جایگاه پزشکان عمومی در نظام سلامت، تأکید و اضافه می‌کند: «با طرح‌های پر از ایراد و اشکال به نام پزشک خانواده و امثالهم، محور نظام سلامت تغییر نخواهد کرد. تا وقتی معیشت پزشک عمومی، اولویت قرار نگیرد و جایگاه پزشک عمومی در نظام سلامت به عنوان محور درمان تعریف نشود، هر طرحی مشابه پزشک خانواده، موفق نخواهد بود».

ضرورت اصلاح سیاست گذاری‌ها

دکتر رضا گلدوزیان، دبیر انجمن پزشکان عمومی خراسان رضوی، نیز درباره وضعیت این گروه از پزشکان می‌گوید: «قدیم تر‌ها در هر محله یک پزشک عمومی بود که مطب داشت. این روزها، اما پیدا کردن پزشک عمومی مطب دار کیمیا شده است. سیاست گذاری‌های نظام سلامت به سمتی پیش رفته است که حذف طبابت عمومی را شاهدیم و این فاجعه است. نردبانی را تصور کنید که از وسط بریده شده باشد؛ چنین نردبانی ایستایی ندارد. مردم درپی سیاست گذاری‌های غلط و طولانی مدت نظام سلامت، ترجیح می‌دهند از همان ابتدا سراغ پزشک متخصص بروند. 

پزشکان متخصص کشور ما شاید از بهترین‌های جهان باشند، اما هر علمی در توالی و جایگاه خود، ارزش واقعی و اقتصادی اش را بروز می‌دهد؛ به عنوان مثال بیماری که دچار علائم تنگی نفس می‌شود، باید به کدام متخصص مراجعه کند؟ فوق تخصص ریه؟ متخصص عفونی؟ متخصص ایمونولوژی آلرژی؟ معمولا این طور است که بیمار به صورت تصادفی به یک متخصص مراجعه می‌کند و احتمالا پس از انجام یک یا چند آزمایش گران و با یک تشخیص، به پزشک مرتبط اصلی ارجاع داده می‌شود که در این میان، هزینه مالی و زمانی اضافه ای، هم به بیمار و هم به نظام سلامت تحمیل می‌شود.   

به گفته او، سؤال اینجاست که چرا مردم ما باید به علت ندیدن آموزش و ترویج تخصص گرایی، بین مطب‌های پزشکان سرگردان باشند تا بالاخره به تشخیص و درمان درست دست پیدا کنند؟ در همه جای دنیا پزشک عمومی، حلقه مهم و واسط است که بیمار درپی تشخیص او به متخصص معرفی می‌شود، اما در کشور ما بیماران خودشان باید منشأ بیماری را تشخیص دهند و به پزشک متخصص مراجعه کنند. علاو بر اینکه بیمار، چون تحت کنترل قبلی قرار نگرفته است، معمولا با بروز بیماری در مراحل حاد، سراغ درمان می‌رود، بنابراین پیشگیری از بیماری هم منتفی می‌شود.

فشارخون، مثال روشن دیگری برای تبعات حذف طبابت عمومی است؛ بیماری خاموشی که‌ می‌تواند سال‌ها ناشناخته باقی بماند و بنابراین بیمارانی داریم که وقتی به علت بیماری قلبی یا کلیوی و... مراجعه می‌کنند، تازه برای اولین بار متوجه ابتلا به پرفشاری خون می‌شوند، درحالی که زمان زیادی از دست رفته است. این موضوع در قرن حاضر اگر اسمش فاجعه نیست، پس چیست؟

چندشغله شدن پزشکان

دکتر گلدوزیان که به عنوان معاون فنی و نظارت سازمان نظام پزشکی مشهد نیز فعالیت می‌کند، ادامه می‌دهد: «این سرگردانی مردم که علت اصلی آن، از دست رفتن انگیزه پزشک عمومی برای طبابت عمومی به عنوان محور نظام سلامت است، باعث شده است از یک طرف پزشکان عمومی برای تأمین معاش، به فعالیت‌های غیرضروری مانند زیبایی بپردازند و از طرفی، دست سودجویان و مداخله گران در امر درمان باز شود. 

بیمارانی که‌ می‌توانستند با هدایت و راهبری پزشک عمومی، درمان را در مراحل نخست ابتلا به بیماری آغاز کنند یا حتی از بیماری شان پیشگیری شود، زمان طلایی درمان را از دست می‌دهند و در مراحل بعدی و شاید مرحله علاج ناپذیر بیماری، سراغ درمان می‌روند، درحالی که هزینه‌های درمان در مراحل پیشرفته بیماری، سنگین است و عوارض نیز کم نیست. 

اینجاست که شبه علم یا مداخله گر ورود می‌کند و بیمار که با شوک جسمی و روانی بیماری روبه روست و از آن سو هزینه‌های سنگین درمان بیماری و عوارضش را مقابل چشم خود می‌بیند، تصمیم می‌گیرد از واقعیت بگریزد و سراغ پیشنهاد‌های اغواکننده و امیدبخش کاذب که کم هزینه‌تر هستند، برود آن هم با تبلیغات عجیب وغریب مانند درمان قطعی سرطان، درمان صدرصد دیابت و.... واقعا مردم در این زمینه مقصر نیستند.

سؤال اینجاست که چرا نظام سلامت باید به سمتی برود که به علت اجرانشدن قوانین نظام پزشکی و حتی مصوبات هیئت دولت برای فعالیت طبابت عمومی در جامعه، انگیزه پزشک عمومی از بین برود و تخصص گرایی بین مردم ترویج شود و پیشگیری و تشخیص بهنگام در این میان، حلقه مفقوده باشد؟».

از معدود مطب‌های باقی‌مانده

در ادامه سری می‌زنم به مطب یکی از پزشکان عمومی در منطقه قاسم آباد که شاید جزو معدود مطب‌های عمومی در شهر باشد که قدمتی بیست وسه ساله دارد؛ روی تابلوی مطب نوشته است: «دکتر علی اصغر کارگرمقدم» و پایین آن: «داخلی، کودکان و اعصاب». مطب خلوت است و تنها یک بیمار در سالن انتظار حضور دارد. چند دقیقه بعد که بیمار ویزیت می‌شود، مقابل این پزشک حدودا شصت ساله نشسته ام. 

می‌پرسم آقای دکتر! روی تابلوی بیشتر پزشکان عمومی نوشته شده است: «داخلی، کودکان، پوست، مو» و سایر عناوین، چرا عنوان پزشک عمومی را نمی‌نویسند؟ پاسخ می‌دهد: «این موارد، از عناوین مجاز برای درج در تابلوی مطب پزشکان عمومی است. طبق قانون، پزشکان عمومی‌ می‌توانند سه عنوان از عناوین تخصصی را بدون ذکر عنوان تخصص، در تابلو قید کنند».

مطب داری سنتی، صرفه اقتصادی ندارد

دکتر کارگر مقدم در پاسخ این سؤال که آیا درآمد مطب داری، هزینه هایش را کفایت می‌کند، می‌گوید: «در سال‌های گذشته این طور بود، اما الان هزینه‌ها به قدری افزایش یافته است و تعرفه‌های خدمات سلامت آن قدر ناچیز است که مطب داری سنتی، صرفه اقتصادی ندارد. بیشتر پزشکان عمومی به دلیل افزایش بیش از حد هزینه ها، یا مطبشان را تعطیل کرده اند یا به کار‌های زیبایی روی آورده اند.

من هم اگر مانده ام، به خاطر این است که مالک مطب هستم و ازطرفی انس و محبت بیماران قدیمی ام، علت این کار بوده است. همچنین عاشق کارم هستم و دوست ندارم وارد امور زیبایی شوم. با همه این ها، حقیقت این است که یکی دو سالی است من هم به فکر تعطیلی مطب افتاده ام. به طورکلی باید گفت در نبود سیستم ارجاع و پزشک خانواده، فرهنگ تخصص محوری در جامعه رواج پیدا کرده است که باعث تحمیل هزینه‌های سنگین به مردم، نظام سلامت و بیمه‌ها می‌شود».

بیماران، خوددرمانی می‌کنند

دکتر کارگرمقدم، پرداخت‌های دیرهنگام بیمه‌ها را از دیگر عوامل فشار بر پزشکان عمومی‌ می‌داند و تصریح می‌کند: «آن زمان که در مطب پزشک عمومی جای سوزن انداختن نبود، اگر بیمه‌ها هم پرداخت به موقع نمی‌کردند، می‌شد امور مطب را گذراند، اما این روز‌ها این طور نیست. خود من معوقات هشت ماهه و ده ماهه از بیمه‌ها دارم که پرداخت نشده است و پیگیری هم تقریبا بی اثر است. 

بدتر از آن تعیین تکلیف بیمه‌ها برای نسخه پیچی پزشکان است؛ مثلا بیمار دیابتی مراجعه می‌کند برای کنترل و تجدید نسخه، بیمه انسولین را با پزشک عمومی تأیید می‌کند، اما برخی قرص‌ها را تأیید نمی‌کند و بیمار مجبور می‌شود برای تمدید دارو به متخصص مراجعه کند و متحمل هزینه بیشتری شود.

مشکل شایع دیگر که تهدیدکننده سلامت مردم نیز است و غیرمستقیم باعث مراجعه کمتر به مطب پزشکان می‌شود، فروش بدون نسخه دارو ازجمله آنتی بیوتیک‌ها در داروخانه هاست. این وضعیت موجب می‌شود بخش درخورتوجهی از بیماران با خوددرمانی قبل از مراجعه به پزشک، مصرف آنتی بیوتیک را شروع کنند که باعث اشتباه در تشخیص پزشک و مقاومت میکروبی می‌شود».

کارمندی به جای پزشکی

دکتر هادی موسوی جزو پزشکانی است که چند سالی می‌شود کارمندی را به جای طبابت انتخاب کرده است. او از سوابق خود می‌گوید و توضیح می‌دهد: حدود ۲۵ سال سابقه طبابت دارد و از این میان چیزی بین ۱۵ تا ۱۷ سال را در درمانگاه‌های مختلف شهر (بیشتر، درمانگاه‌های مناطق کم برخوردار) سپری کرده است. می‌پرسم چرا طبابت را رها کرده اید. پاسخ می‌دهد: رها نکرده ام. من پزشکم و عاشق شهرم هستم، اما فعلا مجبورم برای همکاران، دوستان و آشنایان طبابت کنم یا در مراسم خاص مثل اربعین و دهه آخر صفر به عنوان پزشک داوطلب فعالیت کنم، اما خب دیگر در درمانگاهی به طور رسمی مشغول کار نیستم.   

دکتر موسوی دلیل تصمیمش را این طور شرح می‌دهد: «اصولا کار در درمانگاه خیلی سخت است؛ مراجعه کنندگان درمانگاه‌ها پرتعداد و بیشترشان بدحال هستند. اغلب درمانگاه‌ها شبانه روزی هستند و بیماران بدحال، نخست به نزدیک‌ترین درمانگاه محل اقامتشان مراجعه می‌کنند و البته توقع دریافت خدمات درمانی در بهترین سطح را دارند تا با درمان کامل، درمانگاه را ترک کنند، درحالی که ماهیت درمانگاه با اورژانس‌های بیمارستانی، متفاوت است و هم از نظر امکانات و هم در زمینه درمان‌های تخصصی، نمی‌شود تمام اقدامات را در درمانگاه انجام داد، با این حال بیماران در موارد حاد خطر سکته‌های قلبی هم، ارجاع به مراکز درمانی پیشرفته‌تر را‌ نمی‌پذیرند. 

صبر و حوصله بیماران مراجعه کننده به درمانگاه‌ها نیز مثل مراجعان به مطب‌ها نیست. این عوامل دست به دست هم می‌دهد تا در برخی درمانگاه‌ها گاهی پزشک، فرصت غذا خوردن و نماز خواندن را هم پیدا نکند، بنابراین درمجموع کار در درمانگاه، فی نفسه سخت‌تر از کار در مطب‌ها و بیمارستان هاست ولی پرداختی درمانگاه‌ها بسیار ناچیز است. معمولا دریافتی پزشکان از درمانگاه ها، کمتر از تعرفه قانونی است و گاه ۵۰ درصد حق یک ویزیت هم به پزشک پرداخت نمی‌شود. همان مبلغ پرداختی هم هرچند ماه یک بار با کسر مالیات صورت می‌گیرد و درواقع پزشکان در درمانگاه‌ها عملا بیگاری می‌کنند».   

این پزشک با گلایه از اینکه این پرداخت‌ها قانونی نیست و بیشتر بر مبنای عرف جا افتاده است، یادآوری می‌کند: «البته در این میان، تأثیر سیاست گذاری‌های غلط در نظام سلامت را نیز نمی‌توان نادیده گرفت. حوزه سلامت یک حوزه راهبردی است و نباید ورود نگاه‌های صرفا سودمحور را در آن پذیرفت و به این موضوع توجه کافی نشده است. اصولا در چنین سیستمی، نیاز‌های القایی حکمرانی می‌کند و فرهنگ عامه نیز همین موضوع را پذیرفته است. بیماران تصور می‌کنند پزشک حاذق، پزشکی است که حداقل چند نسخه دارو بنویسد، پنی سیلین تجویز کند، سرم تجویز کند و...».

در ادامه حتما بخوانید مهاجرت شغلی پزشکان در کنار مهاجرت جغرافیایی نگران کننده است

اداره مطب، سرمایه زیاد می‌خواهد

دکتر موسوی می‌گوید: حدود دو سالی مطب دایر کردم، اما درآمدم پاسخگوی هزینه اجاره هم نبود، علاوه بر اینکه به علت افزایش اجاره، هرسال مجبور به جابه جایی مطب می‌شدم و این خود در کاهش مراجعه کنندگان، اثرگذار است. این روز‌ها با توجه به هزینه‌های پرسنلی و جانبی دیگر، مطب داری حتی برای پزشکی هم که مطب شخصی داشته باشد و اجاره پرداخت نکند، به صرفه نیست. او اعتقاد دارد «مطب داری صرفه اقتصادی ندارد؛ مگر با سرمایه گذاری اولیه زیاد، آن هم در شرایطی که پزشک به جای درمان، سراغ امور زیبایی برود».   

پزشک شهرمان تعریف می‌کند: «در دوران کرونا همین عشق به کار و طبابت، سبب شد با وجود همه سختی‌های کار در درمانگاه، به خاطر نیاز مردم در چند درمانگاه مشغول کار شوم. اما سال گذشته یکی از همکاران پزشک در یکی از درمانگاه‌های حاشیه شهر با چوب و چماق هدف هجوم قرار گرفت. این برخورد‌ها اخیرا زیاد شده است، به طوری که گاهی شیفت دادن در برخی درمانگاه ها، مساوی است با بازی با جان و سلامت خود. این شد که عشق به طبابت در مقابل حفظ سلامت، رنگ باخت».   

گزارش به پایان رسیده، اما همچنان این سؤال در ذهنم باقی مانده است که آیا سیاست گذاران نظام سلامت از مشکلات پزشکان عمومی مطلع نیستند و نظام سلامت ما بنا نیست توجه به درمان‌های عمومی و مراقبت‌های سلامت را در اولویت قرار دهد تا از صرف هزینه‌های هنگفت در حوزه‌های تخصصی و فوق تخصصی کاسته شود؟