تامین‌اجتماعی چقدر از هزینه‌های درمان نازایی و ناباروری را پرداخت می‌کند؟

به گزارش شهرآرانیوز، فرهاد خدایی معاون خرید راهبردی درمان غیر مستقیم سازمان تامین اجتماعی اظهار کرد: خدمات دارویی، دارو‌های مورد مصرف در درمان ناباروری بر اساس تفاهم نامه‌ی دارویی بین وزارت بهداشت و وزارت کار، رفاه، تعاون اجتماعی همزمان با تغییر نرخ ارز از سال ۱۳۹۲ با حق بیمه‌ای که در تفاهم نامه دارویی تعیین شده است به بیماران ارائه می‌شود، بنابراین یکی از اصلی‌ترین هزینه‌های زوجین نابارور که هزینه‌های دارویی مختص به درمان ناباروری است از سال ۱۳۹۲ توسط بیمه‌ها پوشش داده شده است.

خدایی گفت: همچنین خدمات مورد نیاز زوج‌های نابارور به سه دسته تقسیم می‌شود، اولین خدماتی که زوجین نابارور برای درمان ناباروری به آن نیاز دارند خدمات دارویی است که بدین طریق تحت پوشش قرار گرفته است.

وی اظهار کرد: دسته‌ی دومی که به عنوان خدمات برای زوجین نابارور ارائه خواهد شد خدمات پاراکیلینیکی زوجین نابارور است، خدمات پاراکیلینیکی زوجین نابارور همانند تمام افراد سالم از ابتدا در تعهد سازمان‌های بیمه گر بوده، زیرا این خدمات در هنگام ارائه نیازی به اثبات اینکه زوج بارور یا نابارور است ندارد.

خدایی گفت: خدمات پاراکیلینیکی به دلیل اینکه از همان ابتدا در تعهد و حمایت سازمان‌های بیمه گر بوده است از این جهت هزینه‌های آن همانند سونوگرافی، لاپروسکوپی‌های تشخیصی، آزمایشات تشخیصی طبی مربوطه قابل پرداخت است و بیماران چه نابارور و بارور بوده باشند از این خدمات بهره خواهند برد.

خدایی در خصوص خدمات جدید و قابل در این بیمه اظهار کرد: در حال حاضر دو دسته‌ی مهم از خدمات مورد نیاز زوجین نابارور مسئله‌ی دارو و پاراکیلینیک است که در حال حاضر تحت پوشش قرار دارد و از این بابت بیماران نگرانی ندارند، خدماتی که مربوط به تحت پوشش قرار گرفتن ناباروری توسط بیمه هاست مربوط به اعمال کمک بارداری همانند آی وی اف، زیفت، گیفت،‌ای یو‌ای است.

پرداخت هزینه‌های ۳ دروه درمانی زوج‌ها نابارور

وی در خصوص شرط ارائه این نوع خدمات بیان کرد: بر اساس قانون بودجه سال ۱۴۰۰ این خدمات توسط بیمه‌ها با شرایطی ارائه می‌شوند، در قانون بودجه‌ی سال ۱۴۰۰ ذکر شده که برای هر زوج نابارور حداکثر سه بار هزینه اعمال و تقبل می‌شود، زیرا ممکن است یک زوج نابارور بار‌ها بخواهند یک عمل کمک باروری را تکرار کنند.

خدایی ضمن اشاره به اینکه از ابتدای سال در قانون بودجه‌ی ۱۴۰۰ بیمه نازایی و ناباروری مطرح شده گفت: مصوبه هیات وزیران مبنی بر تعهد خدمات در دوم شهریور ماه سال جاری ابلاغ شد، با گذشت با ۷ ماه از سال این بخشنامه به سازمان تامین اجتماعی ارسال شده که حاوی مصوبه هیات وزیران است و طبق آن بودجه‌های مربوطه به وزارت بهداشت پرداخت می‌شود که از طریق وزارت بهداشت به سازمان‌های بیمه گر جبران هزینه شود.

وی اظهار کرد: سازمان تامین اجتماعی نامه‌ای را برای مسئولین ذی ربط وزارت خانه و همچنین سازمان برنامه و بودجه تنظیم کرده است که میزان و نوع تخصیص اعتبار را برای ما مشخص کنند و همچنین اعلام کردیم میزانی که تخفیف داده می‌شود بر همان اساس سازمان‌های بیمه گر از جمله سازمان تامین اجتماعی باشد.

خادمی ضمن اشاره به اینکه در قانون برنامه و بودجه به تشکیل کمیته اشاره و تاکید شده ادامه داد: متاسفانه هنوز کمیته متشکل از وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه گر جهت تخصیص این بودجه و نحوه‌ی چگونگی اجرای این قانون که در قانون برنامه و بودجه نوشته و به آن تاکید شده از سوی وزارت بهداشت تشکیل نشده است.

وی در خصوص مشخص نبودن استاندارد‌های لازم بیمه نازایی و ناباروری گفت: این بیمه به یک سری استاندارد‌های لازم نیاز دارد که استاندارد‌های پزشکی این طرح را معاونت درمان وزارت بهداشت ابلاغ کرده، اما اینکه چه مراکزی می‌خواهند این اعمال را برای زوجین با چه تعرفه‌ای انجام دهند هنوز مشخص نیست.

ناباروری جزو بیماری‌های خاص نیست

خدایی در رابطه با این آیا نازایی زوجین جزو موارد خاص محسوب خواهد شد یا خیر بیان کرد: مبنای موارد خاص در بیماری‌ها بر اساس مصوبات مجلس است، بنابراین اینکه ما بگوییم این بیماری جزو موارد خاص است یا خیر بستگی به نوع خدمتی است که ما ارائه می‌دهیم، در مصوبه‌ی مجلس برای بیماران صراحتا قید شده که موارد خاص عبارت از تالاسمی، هموفیلی، دیالیزی، سرطان، ام اس، بیماری پروانه‌ای و اوتیسم است.

خدایی گفت: در حال حاضر دارو‌های نازایی و ناباروری توسط سازمان تامین اجتماعی و سازمان بیمه سلامت ارائه می‌شوند بنابراین ما نگاه خاص و ویژه‌ای به ناباروری داریم به همین دلیل است که اختصاص کلمه خاص دردی را درمان نمی‌کند بلکه عملکرد سازمان‌ها است که باعث می‌شود بیماران احساس رفاه می‌کنند.

وی ادامه داد: بر اساس مصوبات هیات دولت تعرفه و خدمات خاصی را که قصد داریم به زوجین نابارور ارائه دهیم، اسم یک بیماری خاص باشد یا نباشد مانع ارائه خدمت ما به شکل خاص به آن دسته از بیماران نخواهد شد، در حال حاضر دارو‌های نازایی و ناباروری با توجه به اینکه در تعهد بیمه نیستند توسط سازمان تامین اجتماعی حمایت می‌شوند.

خدایی اظهار کرد: سازمان تامین اجتماعی بدون اینکه به بیماران نازایی بیماران خاص بگوید تمام خدمات پاراکیلینیکی را برای آن‌ها ارائه کرده است، با درنظر داشتن این مسئله که دارو‌های نازایی تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی نیست در حال حاضر دارو‌های نازایی برای بیماران قابل ارائه هستند بنابراین قصد داریم اعمال کمک بارداری را بر اساس مصوبه هیات وزیران تحت پوشش قرار دهیم.

وی گفت: به دلیل محدودیت زمان و ظرفیت پایین بیمارستان‌ها اعمال کمک بارداری که برای این مسئله می‌توان انجام داد محدود است همچنین در یک روز نمی‌توان پاسخگوی صد‌ها نفر بود، بنابراین به نسبت زوج‌ها فراخوان خواهند شد و به مراکز معرفی می‌شوند در مرکز کارشان انجام خواهد شد و هزینه‌ی متناسب تعرفه‌ای که از سوی وزارت بهداشت به ما گفته می‌شود به آن‌ها پرداخت می‌شود.

خدایی گفت: کل هزینه‌های سازمان‌های بیمه گر بر مبنای هزینه و تعرفه دولتی است، برای مثال اگر به سازمان تامین اجتماعی ابلاغ شود که هزینه بر اساس تعرفه دولتی باشد از سال‌های گذشته شیوه به همین منوال بوده و فردی که به بیمارستان امام خمینی مراجعه می‌کند بر مبنای تعرفه دولتی هزینه اش به عهده‌ی سازمان است و سازمان تامین اجتماعی نیز از وزارت بهداشت و آن کمیته هزینه اش را بازدریافت می‌کند.

وی بیان کرد: در صورتی که تقاضا برای ظرفیت بیمارستان‌های دولتی بالا باشد طبیعتا سقف انتظار طولانی خواهد بود و احتمال مراجعه افراد به مراکز خصوصی افزایش می‌یابد تا کنون در خصوص تعرفه، اطلاعات جدیدی به ما اعلام نشده و آنچه که سازمان تامین اجتماعی از آن آگاهی دارد این است که تعهدات سازمان بر مبنای تعرفه دولتی است و در صورت تایید تعرفه خصوصی پرداخت ما به التفاوت آن بر عهده‌ی بیمار خواهد بود.

خدایی گفت: سازمان تامین اجتماعی منتظر تشکیل کمیته‌ای است که با هماهنگی وزارت بهداشت تشکیل خواهد شد، در این کمیته نحوه پرداخت هزینه خدمات قابل ارائه برای زوجین نابارور مشخص خواهد شد.

وی اظهار کرد: برای بازپرداخت هزینه‌ها توسط سازمان‌های بیمه گر دو راه کلی وجود دارد آن هم اینکه بیمارستان ارائه دهنده‌ی خدمات تنها ده درصد حق بیمه را دریافت کند و مریض را ترخیص کند یا بیمار تمام هزینه را پرداخت و پرونده اش به مدیریت درمان استان‌ها ارجاع شود و در آنجا بر مبنای تعرفه دولتی باز پرداخت هزینه انجام شده صورت بگیرد.

خدایی گفت: سازمان تامین اجتماعی به تعداد نسخه و دارو، هر شهر و استان اطلاعاتی در دست دارد که چه فردی چه دارویی مصرف کرده است، در سال ۹۹ بیش از ۷۵۰ هزار نسخه‌ی ناباروری نوشته شده که هزینه‌ای بیش از ۱۰۰ میلیارد تومان برای آن اختصاص یافته است، هنگام ثبت نام در سازمان تامین اجتماعی یا بیمه سلامت افراد اعلام نمی‌کنند که نابارور هستند یا خیر و تنها تحت پوشش قرار می‌گیرند.

وی ادامه داد: افراد همزمان با تحت پوشش بودن بیمه هنگامی که متوجه می‌شوند نابارور هستند درمان ناباروری را شروع می‌کنند، اما اینکه آیا آن‌ها موفق به بارداری شدند یا خیر در پروسه درمان اتفاق می‌افتد.

خدایی در خصوص اطلاع رسانی بیمه نازایی و ناباروری گفت: مصوبه‌ی هیات دولت و بیمه نازایی و ناباروری در سایت تامین اجتماعی اطلاع رسانی شده است، همچنین از سوی سازمان تامین اجتماعی به سازمان برنامه و بودجه و وزارت بهداشت در خصوص اقدام به برگزاری هر چه سریع‌تر کمیته و اعلام بودجه و نیز مراکز منتخب برای ارائه خدمات و توزیع هزینه نامه نگاری شده است.

خدایی در خصوص اینکه بیمه نازایی در چه نقاطی از کشور قابل ارائه هستند، بیان کرد: هیچ خدمت درمانی مختص ناحیه‌ی خاصی نیست، خدمات درمانی که از سوی سازمان‌های بیمه گر پایه مانند تامین اجتماعی و بیمه سلامت، نیرو‌های مسلح قابل ارائه هستند برای کل کشوراست وکسی نادیده گرفته نمی‌شود، در شهر و استان‌های مختلف هر جا انجام عمل‌های کمک باروری امکان پذیر باشد مشمول این طرح می‌شود، همچنین ممکن است شهری باشد که بیمارستان هایش اعمال نازایی را ارائه نمی‌دهند زوج نابارور بایستی به استان همجوار مراجعه کنند، بنابراین این طرح مختص شهر و یا استان به خصوصی نیست و در کل کشور جاری است.

وی گفت: تقاضا داریم که هر چه سریع‌تر نسبت به تشکیل کمیته برای تعیین استانداردها، مراکز ارائه دهنده‌ی خدمات مورد تایید وزارت بهداشت، اخنصاص بودجه و چگونگی اختصاص هزینه توسط سازمان‌های بیمه گر اقدام شود تا سازمان تامین اجتماعی نسبت به اجرای اقدام کند.

منبع: باشگاه خبرنگاران جوان