مدیرعامل بیمه سلامت: اطلاعاتی از ۲.۵ میلیون جمعیت فاقد بیمه نداریم

به گزارش شهرآرانیوز، محمد مهدی ناصحی، با حضور در ویژه برنامه «ایران شهر» شبکه افق، گفت: اقدام اخیری که برای بیمه شدن ۳ دهک پایین جامعه به صورت رایگان صورت گرفت باعث شد که نزدیک به ۶ میلیون نفر به افراد تحت پوشش بیمه سلامت اضافه شوند و در نتیجه جمع بیمه شدگان ما به ۴۵ میلیون و ۷۰۰ هزار نفر رسید.

وی افزود: از سال قبل این کار را در طرح تحولی خود در مناطق حاشیه‌نشین و آسیب‌پذیر شهر‌ها به ویژه تهران دنبال می‌کردیم و با همکاری نهاد‌های مردمی به ویژه مساجد و بسیج، هلال احمر، شهرداری‌ها و…، ۴۰۰ هزار نفر را به صورت فعال تحت پوشش بیمه‌ای خود قرار دادیم. پس از این امر، مجلس شورای اسلامی و به ویژه کمیسیون تلفیق اعتباری بالغ بر ۶ هزار میلیارد تومان برای این این طرح در نظر گرفت تا ۳ دهک پایین جامعه تحت پوشش بیمه‌ای قرار گیرند.

ناصحی خاطرنشان کرد: بر همین اساس، با آغاز سال ۱۴۰۱ و با معرفی ۳ دهک پایین از سوی وزارت رفاه، کار خودمان را آغاز کردیم و نزدیک به ۵ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر یکجا بیمه شدند. لازم است اشاره کنم که بخش مهمی از بودجه ۶ هزار میلیاردی از محل یارانه‌ها و صرفه‌جویی‌هایی است که در نظام بودجه‌ای کشور رخ می‌دهد.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در پاسخ به سوال مجری برنامه مبنی بر اینکه چه تعداد از ایرانیان تحت پوشش هیچ بیمه‌ای نیستند، گفت: آمار دقیق نداریم، اما قبل از طرح همه‌گیری بیمه گفته می‌شد که حدود ۱۰.۳ درصد از جمعیت کشور یعنی حدود ۸.۵ میلیون نفر تحت پوشش هیچ بیمه‌ای قرار ندارند که نزدیک به ۶ میلیون نفر آنان بیمه شدند؛ ۲.۵ میلیون نفر باقی ماندند که از آنان اطلاعاتی در دست نداریم.

ناصحی درباره همپوشانی بیمه سلامت و تأمین اجتماعی گفت: بین بیمه سلامت و تأمین اجتماعی رفع هم‌پوشانی شده است؛ یعنی هر کس که مراجعه می‌کند سامانه بلافاصله کنترل می‌کند که اگر تحت پوشش بیمه تأمین اجتماعی است، نمی‌تواند از بیمه سلامت استفاده کند. البته باید این سوال را پرسید که آیا کسانی که از تمکن مالی برخوردار هستند، در قالب بیمه همگانی سلامت می‌توانند قرار گیرند و رایگان بیمه شوند. در پاسخ باید گفت که ۳ دهک پایین جامعه به صورت رایگان بیمه شدند. افراد دهک چهارم، ۱۰ درصد هزینه سالانه، دهک‌های ۵ و ۶، ۲۵ درصد و دهک‌های ۷ و ۸، ۵۰ درصد از این هزینه را پرداخت می‌کنند. دهک‌های ۹ و ۱۰ نیز ۱۰۰ درصد هزینه سالانه بیمه که یک میلیون و ۱۰۴ هزار تومان است را باید پرداخت کنند.

وی با تاکید بر اینکه بیمه ۳ دهک پایین جامعه رایگان است، گفت: ویژگی مهم دیگری که وجود دارد این است که ۹۵ درصد هزینه‌های بستری بیمه شدگان و ۸۰ درصد هزینه سرپایی را در بخش دولتی پوشش می‌دهیم. این اقدام، هزینه‌های بستری و سرپایی آنان را به طرز قابل توجهی کاهش می‌دهد. البته عمل‌های زیبایی شامل چنین تخفیفی نمی‌شوند، اما سایر موارد، حتی جراحی‌های سنگین را پوشش می‌دهد. خبر خوب دیگر این است که هزینه بستری را برای افراد تحت پوشش کمیته امداد و بهزیستی صفر کرده‌ایم و همچنین ۷۰ درصد هزینه دارو پرداخت می‌شود.

مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، با اشاره به پرخرج بودن طرح تحول نظام سلامت، گفت: طرح تحول سلامت با محوریت درمان مردم بود و در آن مقوله پیشگیری کمتر مورد توجه قرار داشت. برای مثال، نظام ارجاع به پزشک خانواده در آن طرح دیده نشده بود و به همین دلیل با افزایش هزینه‌های درمان این طرح جوابگو نبود. دقت داشته باشید که در هیچ کشوری، همه هزینه‌های درمان پرداخت نمی‌شود، مگر آنکه نظام ارجاع در بطن آن تعریف شود. وقتی نظام ارجاع تعریف شود از نیاز‌های القایی و مراجعات غیر ضرور کاسته می‌شود. با این حال، نگرش طرح تحول درمانی بود و عمل‌های جراحی غیر ضرور زیادی در قالب این طرح داشتیم. این طرح در درازمدت موفق نبود و حتماً لازم است اصلاح شده و نگرش‌های پیشگیرانه در بطن آن دیده شود؛ بنابراین با توجه به اینکه بیمه‌ها و بیمارستان‌ها نمی‌توانند هزینه‌ها را پرداخت کنند، بخش عمده‌ای از طرح تحول نظام سلامت متوقف شده است.

وی در پاسخ به سوالی مبنی بر اینکه جایگزین طرح تحول نظام سلامت چیست، گفت: جایگزین مناسب، نظام ارجاع و پزشکی خانواده است. این نظام قبل از طرح تحول، یعنی در سال ۱۳۹۱ و ۱۳۹۲ در دو استان فارس و مازندران به صورت آزمایشی اجرا شد، اما توسعه پیدا نکرد. اکنون معاونت بهداشتی وزارت بهداشت به صورت جدی نظام ارجاع و پزشکی خانواده را در دست بررسی دارد و فکر می‌کنم از چند ماه آینده جزئیات آن اعلام خواهد شد.

ناصحی درباره بدهی وزارت بهداشت به بیمه‌ها در طرح بیمه سلامت گفت: باید اطلاع بدهم که برای اولین بار طی ۳ دهه تأسیس بیمه سلامت، تمام مطالبات مؤسسات، چه خصوصی و دولتی، کلینیک‌ها، بیمارستان‌ها و مراکز درمانی را پرداخت کردیم و هم‌اکنون بدهی بیمه سلامت در همه مؤسسات صفر است. حتی تعرفه مربوط به سال ۱۴۰۱ در بخش الکترونیک را به بخشی از داروخانه‌ها و مطب‌ها پرداخت کردیم. در سال ۱۴۰۰، کل هزینه مربوط به بخش درمان نزدیک به ۲۵ هزار میلیارد تومان بود که به مراکز دولتی و خصوصی پرداخت کردیم.

وی ضمن تأیید بالا رفتن هزینه‌های درمان سرپایی گفت: بله این هزینه بالا را تأیید می‌کنم؛ به ویژه بیمه‌هایی که در بخش سرپایی کارایی ندارند. برای مثال، در بیمه سلامت، ۸۰ درصد صندوق‌های بیمه در بخش دولتی کارایی دارند و در بخش خصوصی پرداختی زیادی ندارند.

ناصحی درباره طرح بیمه درمانی فراگیر نیز توضیح داد و گفت: برخی از بیماری‌ها صعب‌العلاج و مزمن هستند. برای مثال بیماری دیابت، هزینه‌های سنگینی را دارد و به صورت مزمن، عارضه‌های کلیوی، چشمی، عروقی و…، را به همراه دارد. همچنین بیماری اوتیسم که نیاز به توانبخشی دارند دور از چشم نظام سلامت کشور نیست و در هفته‌های آینده جزئیاتی از این طرح اعلام خواهد شد. باید اشاره کنم که پرداخت حق بیمه در این طرح، طبق دهک‌بندی است.